Tänään perjantaina 25.9. on viimeinen päivä jättää lausunto esitysluonnoksesta sote-uudistukseksi. Blogissa esitämme muistilistan teemoista ja ajatuksista, joita on tärkeä pitää esillä, kun sote-uudistusta viedään eteenpäin.
Sosiaali- ja terveysministeriö, valtiovarainministeriö ja sisäministeriö ovat pyytäneet lausuntoja Manner-Suomen kunnilta, kuntayhtymiltä sekä muilta toimijoilta hallituksen esitysluonnoksesta koskien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä koskevaa uudistusta.
Olemme paljon kyseistä asiaa pohtineet ja päätimme julkaista ajatuksemme blogin muodossa. Käsillä oleva tekstimme ei ole luonteeltaan tyhjentävä tai kokonaisvaltainen lausunto, vaan pikemminkin muistilista teemoista ja ajatuksista, joita olisi tärkeätä pitää esillä, kun sote-uudistusta viedään eteenpäin.
# 1. Ympärillämme oleva maailma on muuttunut, palvelujärjestelmämme ei ole
Kyseessä oleva uudistus on tarpeellinen ja sen kokoluokka hakee Suomen ’hyvinvointivaltiohistoriassa’ vertaistaan. Uudistus on tärkeä talouden, kansallisen kilpailukyvyn kuin myös ihmisten hyvinvoinnin näkökulmasta.
Globaalissa katsannossa ihmiskunnan haasteet eivät nykyään ole mitenkään vähäpätöisiä. Ilmastomuutos, eriarvoisuus, kauppasodat ja poliittinen populismi ovat nimenomaan globaaleja ilmiöitä, jotka kertovat siitä, että maailma on tullut monimutkaiseksi, jossain mielessä myös kompleksiseksi. Maailman monimutkaisuus ja turbulenttisuus eivät tee sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistamista helpoksi. Palvelutarpeet liittyvät yhteiskunnallisiin ilmiöihin, jotka ovat paitsi toisiinsa kytkeytyviä, mutta myös keskinäisriippuvaisia ja vaikeasti havaittavissa.
Emme esimerkiksi välttämättä tiedä, miten sosiaalinen syrjäytyminen loppujen lopuksi syntyy ja millaisia ratkaisuja siihen pitäisi kulloinkin kehittää. Sosiaalisen syrjäytymisen vastainen kamppailu on lisäksi monen viranomaisen ja järjestötoimijan asia ja vastuulla.
Muistamisen arvoinen asia on, että Suomen hallintorakenne on ollut koko itsenäisyytemme ajan kohtalaisen samanlainen. Esimerkiksi ministeriöiden määrä ja työnkuva, joitakin poikkeuksia (esim. ympäristöministeriö, työ- ja elinkeinoministeriö) lukuun ottamatta, on ollut samantyyppinen sadan vuoden ajan.
Suomen ministeriörakenne on siis nykyään suurin piirtein samantapainen kuin 1920-luvun alussa, jolloin Senaatintorilla ajettiin hevoskärryillä.
Hallinnossa on tietysti tehty paljon uudistuksia, erityisesti väliportaan hallinnossa ja kuntasektorilla.
Suomea on pääsääntöisesti pidetty OECD:n mittapuulla hallinnon uudistamisen mallimaana. Olemme edelleen maailman kokoluokassa hallinnon korruption vähäisyydessä maailman parhaita. Mutta kun katsomme kokonaiskuvaa hallinnon kehittämisen suhteen, emme enää ole maailman kärkimaiden joukossa. Tilanteeseen on monta syytä. Yksi niistä on, että Suomelta on jo pitkään puuttunut koko hallintoa koskeva ja tavallaan poliittisesta suhdanteista ja hallituskausista riippumaton kehitysvisio, ja toisaalta joitakin keskeisiä reformeja ei ole saatu päätökseen.
Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmämme uudistaminen on ollut yksi tällaisista toistaiseksi toteutumatta jääneistä reformeista, jotka ovat jääneet odottamaan itseään.
# 2. Sosiaali- ja terveyspalvelujen reformille on suuri kysyntä
Erikoistumisen varaan rakennettu palvelujärjestelmämme on jo pitkään hionut toimintalogiikkaansa asioiden pilkkomisen näkökulmasta, jolloin asiakkaan problematiikkaa on pilkottu yhä pienempiin paloihin. Lapsiperheiden palveluissa ongelmia on ratkottu irrallaan lapsen, nuoren ja perheen arjen kokonaisuudesta.
Tulevaisuuden palvelujärjestelmää rakennettaessa tulisikin nähdä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluyksiköt osana laajempaa yhteisöä ja ekosysteemiä. Sen avulla voisi löytää tapoja tukea tämän kokonaisen yhteisön hyvinvointia. Tällaisen näkökulmaa on alleviivannut viime aikoina esimerkiksi brittiläinen hyvinvointiteoreetikko Hilary Cottam teoksessaan Radical Help (Virago Books, 2018).
Uusi tapa ajatella hyvinvointipalvelujen kokonaisuutta ei ole rakettitiedettä. Konkreettisesti tämä voisi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon aikuisille suunnatuissa palveluissa asiakkaalta kysyttäisi jatkossa sitä, että onko heillä lapsia ja miten heidän arkensa sujuu. Lisäksi lasten kanssa työskentelevät palveluammattilaiset voisivat vastavuoroisesti ottaa huomioon sen, minkälaista arkea lapsen elämässä vaikuttavat aikuiset elävät. Oleellista olisi myös kysyä kuka tai ketkä perheiden läheisverkostosta pystyvät tukemaan perheen arjen sujumista ja integroida nämä ihmiset mukaan auttamistyöhön.
Sen lisäksi, että yksilön laajempi yhteisö otetaan puheeksi, on löydettävä keinoja vahvistaa yhteisön jäsenten välistä positiivista vuorovaikutusta ja varmistaa, että kukaan ei jää auttamistyössään yksin.
# 3. Tarvitaan uusi tapa ajatella hyvinvointia
Hyvinvointivaltiollamme on kunniakas noin 60 vuotta jatkunut historia. Olisi kuitenkin syytä pysähtyä pohtimaan sitä, minkälaisen hyvinvointikäsityksen varassa hyvinvointivaltion palvelukoneistoa ja aukottomaksi tarkoitettua sosiaaliturvajärjestelmää on rakennettu.
Hyvinvointivaltiomme taustalla oleva hyvinvointiteoria on nimittäin melko pitkälti perustunut erilaisiin deprivaatio- eli puuteteorioihin. Ihmisiltä on puuttunut terveyttä, asunto, rahaa, koulutusmahdollisuuksia, kavereita, työtä ja niin edelleen.
Ehdotamme, että tulevan sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmämme hyvinvointiajattelu ajatellaan uudelleen. Entäpä jos hyvinvointikäsityksemme perustana olisi puuteajattelun sijasta ihmisen pärjäävyyden ja aktiivisuuden vahvistaminen?
Tämänlaisen uuden hyvinvointikäsityksen mukaan hyvinvointi koostuu paitsi terveydestä ja sosiaalisista suhteista, myös itsensä toteuttamisesta ja onnellisuudesta. Pärjäävyys puolestaan rakentuu arkisessa vuorovaikutuksessa yksilön ja hänen kasvuympäristönsä toimijoiden välillä. Uusi hyvinvointikäsitys haastaa palvelujärjestelmän toimintalogiikkaa merkittävästi, koska hyväksyessämme tämän määritelmän huomaamme, että nykyiset hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen voimavarat ovat riittämättömiä. Palvelujen painopistettä tulisi siirtää kaikissa ikäluokissa korjaavista preventiivisiin ja siitä edelleen hyvinvointia ja terveyttä edistäviin palvelukonsepteihin. Tästä on hyvänä esimerkkinä vuoden 2020 keväällä käynnistetty Lapselle lounas -kampanja, jossa yhdistettiin perheille suunnattu lastensuojelujärjestöjen auttamistyö monipuolisen ja terveellisen ruoan ja ruoanvalmistuksen kanssa.
Uusi hyvinvointiajattelu haastaisi myös julkisen sosiaali- ja terveyspolitiikan tavoiteasetannan ja toimeenpanon. Palvelujärjestelmän kannalta optimaalinen tulos ei nimittäin synny pelkästään julkisia resursseja allokoimalla ja uudelleen allokoimalla. Sen lisäksi tarvitaan jotain sellaista, mitä kompleksisuustutkijat kuvaavat metapolitiikan termillä. Metapolitiikalla tarkoitetaan sitä, että informaatio-ohjauksen keinoin yritetään vaikuttaa ihmisten käyttäytymiseen. Esimerkiksi terveyshyötymalli on tällainen tapa vaikuttaa ihmisten omaan käyttäytymiseen terveyttä edistävällä ajatuksella. Nykyään terveyshyötymallista ei juurikaan enää puhuta (tai ohjelmallisesti toteuteta), vaikka selvästi pitäisi.
# 4. Perheiden sosiaali- ja terveysongelmat heijastuvat lapsiin
Kohorttitutkimuksista ja systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa on havaittu, että lasten, nuorten ja perheiden palveluiden tarpeessa ei pääsääntöisesti ole kyse ylisukupolvisen huono-osaisuuden välittymisestä tai riskitekijöiden kasaantumisesta. Ongelmien ylisukupolvisuutta on olemassa, mutta se ei ole koko totuus. Ylisukupolvisuus koskee vain muutamaa prosenttia ikäluokasta. Huomattavan paljon tavallisempaa on, että lapsen ja perheen elämään ilmaantuu tilanteita, jotka haastavat arkea kokonaisvaltaisemmin kuin yleensä luullaan.
Tutkimuksista tiedetään, että joka toinen lapsi kohtaa ennen täysi-ikäisyyttään jonkin merkittävästi elämäntilanteeseen vaikuttavan tapahtuman, kuten vanhemman sairastumisen. Kohorttitutkimukset osoittavat kiistattomasti, että arjen isoista vastoinkäymisistä huolimatta suuri osa perheistä pärjää hyvin. Ollakseen vaikuttavia tulevaisuuden sote-palveluiden on kyettävä tukemaan perheitä muuttuvissa elämäntilanteissa ja ennen kaikkea vahvistamaan koko perheyhteisön pärjäävyyttä (engl. resilience) arjessa ongelmien juurisyiden etsimisen ja korjaamisen sijaan.
Taloudelliset kriisit heijastuvat yhteiskuntaan monenlaisina sosiaalisina ja terveyteen liittyvinä ongelmina. Varsinkin erilaisissa kriisitilanteissa tarvittaisiin palvelujen kohdentamista nimenomaan niihin asiakas- ja potilasryhmiin, jotka ovat kaikkein heikoimmassa asemassa. Taloudellisissa kriiseissä perheiden mielenterveysongelmat ja perheväkivalta lisääntyvät, mikä nostaa esille integroitujen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarpeen.
Palveluintegraation pitäisi olla johtotähti tulossa olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon reformissamme.
Palvelujen integrointi toisiinsa tuo sosiaali- ja terveydenhuollon koko palvelumittakaavaan aidon asiakaslähtöisyyden elementin, jota siellä ei vielä – edelleenkään – ole tarpeeksi. Paikallisella tasolla tarvitsemme uudentyyppistä ajattelua ennakkoluulottomasta horisontaalisesta palveluintegraatiosta, joka ylittää perinteiset ammattikunta- ja sektorirajat.
Ja jotta palveluintegraatio toteutuisi edes sosiaali- ja terveydenhuollon välillä, tarvitsemme palvelu-uudistuksen lisäksi hyvinvointiammattilaisten koulutusjärjestelmäuudistuksen. Jos koulutusjärjestelmät tuottavat alalle jatkossa millimetriosaamista, on turha odottaa isojen kokonaisuuksien hallintaa ja palveluintegraation toteutumista.
# 5. Jäävätkö nuoret katveeseen?
Yksi keskeisistä kohderyhmistä, joiden näkökulmasta sote-uudistuksen palveluintegraation kysymyksiä tulisi tarkastella, ovat nuoret ja nuoret aikuiset. Nuorten työkyvyttömyysluvut ovat olleet hälyttävällä tasolla jo useita vuosia ja koulutuksen ja työelämän ulkopuolella pitkittyneesti olevia nuoria on jo kokonaisen ikäluokan verran.
Yhteiskuntaan kiinnittyminen erityisesti talouslaman oloissa on keskimäärin hyvin pärjäävillekin nuorille vaikeaa. Myös nuorten kohdalla palvelujärjestelmämme tulisi kyetä huomioimaan nuorta ympäröivät yhteisöt, mukaan lukien perhe, ja pystyä varmistamaan, että arki vahvistaa nuoren pärjäävyyttä ja tulevaisuuden uskoa.
Lopuksi
Vahvistaakseen kansalaisten pärjäävyyttä ja sitä myötä hyvinvointia aidosti, on tulevan sote-uudistuksen kyettävä ratkaisemaan lukuisia haasteita. Tehtävä ei onneksi ole mahdoton, jos otamme tienviitaksi systeemisen muutoksen tueksi luotuja työvälineitä viisaalla tavalla.
Yksi näistä on yhteisövaikuttavuuden (engl. collective impact) viitekehys, jolla tavoitellaan systeemistä muutosta. Palveluekosysteemin toimijat määrittelevät yhdessä tavoitteen (esim. hyvinvointierojen kaventaminen) ja rakentavat taustatukiorganisaation tuella toimintoja, jotka aidosti vahvistavat toinen toisiaan jatkuvan vuorovaikutuksen ja vaikuttavuuden mittaamisen avulla.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisessa pitää ravistella rohkeasti luutuneita käsityksiä ja hyödyntää uusinta tietoa sekä uudenlaisia työvälineitä.
Pääsemmekö uudistuksen myötä tilanteeseen, jossa sote-palveluiden tuottaminen ihmistä varten on niin itsestään selvää, että sitä ei enää tarvitse erikseen korostaa?
Petri Virtanen & Tiina Ristikari
VTT, dosentti Petri Virtanen on Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiön toimitusjohtaja ja Vaasan yliopiston hallintotieteen professori.
YTT Tiina Ristikari on Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiön kehitysjohtaja ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vieraileva tutkija.
