Esipuhe

Mielen hyvinvointi alkaa rakentua lapsuudessa vuorovaikutuksessa perheen ja muiden läheisten kanssa. Myös varhaiskasvatuksen, koulun ja harrastusten tarjoamat vertais- ja aikuissuhteet rakentavat kehittyvän lapsen itsetuntoa, minuutta ja elämänhallintaa.

Mielen sairastuminen on aina seurausta useiden sisäisten ja ulkoisten tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Erityisesti lapsen tai nuoren sairastuessa ovat läheiset keskeinen voimavara toipumisessa ja oleellinen toimija hoidossa. Psykososiaalisten menetelmien käytöllä voidaan ehkäistä sairastumisriskiä ja tukea toipumista tai pärjäämistä oireiden kanssa.

Lasten ja nuorten psykososiaalinen tuki, perustason terapeuttiset interventiot eli lyhyet hoitavat menetelmät, lyhytpsykoterapiat ja kuntouttava psykoterapia muodostavat toisiaan täydentävän jatkumon. Tavoitteena on siirtää mielenterveyspalveluiden painopiste erikoistuneista psykiatrisista hoidoista lasten ja nuorten toimintakyvyn tukemiseen arjessa. Laadun ja resurssien riittävyyden perustana on hoidon vaikuttavuus.

Tämän oppaan ilmestyessä olemme eläneet viimeiset kolme vuotta koronapandemian varjossa. Se on merkinnyt valtavaa säröä lasten normaaliin elämään. Lasten, nuorten ja perheiden vuorovaikutusta toisten ihmisten kanssa on rajoitettu, ja tämä heijastuu niin sosiaalisten taitojen kehitykseen kuin usein esiintyvään ahdistuneisuuteen, kun sosiaaliset tilanteet taas lisääntyvät.

Joidenkin lasten poissaolot päiväkodista tai koulusta ovat olleet pitkiä ja toistuvia. Lasten ja nuorten harrastukset ovat olleet osin katkolla. Tämä näkyy hyvinvointia lisäävien tekijöiden, kuten liikunnan, vähenemisenä ja riskitekijöiden, kuten yksinäisyyden, lisääntymisenä.

Poikkeusolot ovat supistaneet myös monia keskeisiä lasten ja nuorten palveluita, kuten vaikkapa neuvola- tai opiskeluhuollon palveluita. Pitkä poissaolo varhaiskasvatuksesta, koulusta ja harrastuksista tai vajeet lapsi- ja perhepalveluissa vaikuttavat erityisesti heikossa asemassa oleviin lapsiin.

Koronakriisi on kuormittanut vanhempia ja murtanut perheiden arjen rutiineja ja hyvinvointia ylläpitäviä rakenteita. Joillekin perheille korona on tarkoittanut kasvavia toimeentulovaikeuksia, vanhempien päihdeongelmien kasvua tai perheen sisäisen väkivallan lisääntymistä.

Osalle perheistä koronakriisi on selvitysten mukaan tuottanut myös positiivisia vaikutuksia, esimerkiksi lisääntyneenä yhteisenä aikana. Myös etäkoulu palveli osaa lapsista tehden koulutehtäviin keskittymisestä helpompaa kuin tavanomaisessa luokkaympäristössä.

Kaiken kaikkiaan vaikuttaa siltä, että koronakriisi kasvatti entisestään lasten ja nuorten hyvinvoinnin eriarvoisuutta Suomessa. ­Tarve tutkitusti vaikuttaville mielen hyvinvointia edistäville sekä varhaisen tuen ja hoidon menetelmille on suuri.

Koronapandemian kukistamisessa keskeistä oli vertailtavan tietopohjan luominen päätöksenteon tueksi, näytön varmistaminen laaja-alaisena yhteistyönä ja tavoitteellinen johtaminen. Samaa tietoperusteista toimintaa ja tavoitteellista monialaista yhteistyötä tarvitsemme nyt lasten ja nuorten hyvinvoinnin eriarvoistumiskehityksen pysäyttämiseksi. Tämä opas antaa askelmerkit tuon tehtävän menestykselliseen toteutukseen.

Opas on ajankohtainen ja erittäin tarpeellinen. Yksi keskeinen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman tavoite on, että sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden ammattilaiset osaavat entistä paremmin käyttää näyttöön perustuvia psyko­sosiaalisia menetelmiä. Opas jatkaa ja parhaimmillaan vahvistaakin sitä työtä, jota Suomessa on tehty jo pitkään.

Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma (LAPE) eri muodoissaan on kouluttanut ja tukenut näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien käyttöönottoa jo lähes 10 vuoden ajan – muun muassa yhteistyössä Mieli ry:n ja Itlan Kasvun tuki -toiminnan kanssa. Kansallista mielenterveysstrategiaa 2020–2030 on toimeenpantu osana Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -­ohjelmaa. Tavoitteena on siirtää psyykkisen tuen painopistettä entisestään mielenterveyden edistämiseen ja ongelmien ehkäisyyn samalla, kun hoitojen painopiste siirretään yhä enemmän perustasolle.

Kansalliset investoinnit lapsia, nuoria ja perheitä tapaavien ammattilaisten perustason koulutuksiin vuosina 2020–2023 ovat mittavat: terapeuttisten menetelmien käyttöönottoon on osoitettu 45 miljoonaa euroa. Terapeuttisten interventioiden koulutusten lisäksi on koko maassa järjestetty mielenterveysstrategian valtionavustuksilla tuhansittain koulutuksia, joissa lisätään lapsia ja nuoria työssään tapaavien ammattilaisten mielenterveysosaamista eli kykyä tunnistaa tilanne, jossa ohjata lapsi tai nuori avun piiriin.

Palvelujärjestelmän vaikuttavuuden lisäämiseen ei riitä pelkkä vaikuttavien menetelmien koulutus. Tarvitaan myös tietoon perustuvaa osaamista menetelmien käyttöönotosta sekä juurruttamisesta ja osaamisen ylläpidosta. Johtajilta ja esihenkilöiltä vaaditaan ymmärrystä siitä, mikä vauhdittaa ja mikä haittaa osaamisen jäämistä käyttöön vielä projektin päätyttyä.

Tämä opas kuvaa monipuolisesti niitä asioita, joita täytyy huomioida, kun suunnittelee koulutuksia, varmistaa osaamisen ylläpidon tai arvioi tarvetta lisäkoulutuksille. Opas kokoaa yhteen kansainvälisen tiedon lisäksi suomalaisten kehittäjien kokemuksen.

Hanne Kalmari
Johtava asiantuntija, THL

Outi Linnaranta
Ylilääkäri, THL

---

Johdanto

Tämä opas käsittelee psykososiaalisten menetelmien implementointia eli suunnitelmallista toimeenpanoa lasten, nuorten ja ­perheiden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Käytämme käsitettä psykososiaaliset menetelmät kuvaamaan koko sitä jatkumoa, jonka lasten ja nuorten psykososiaalinen tuki, perustason terapeuttiset interventiot eli lyhyet hoitavat menetelmät, lyhytpsyko­terapiat ja kuntouttava psykoterapia muodostavat. Opas on tarkoitettu ensisijaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon lasten, nuorten ja perheiden palveluista vastaaville esihenkilöille sekä kehittäjille, tutkijoille ja päätöksentekijöille, jotka ovat kiinnostuneita tämän toimintaympäristön kehittämisestä ja osaamisen vahvistamisesta.

Myös sivistystoimen päätöksentekijät, virkahenkilöt tai koulujen ja varhaiskasvatuksen piirissä toimivat esihenkilöt voivat tämän oppaan avulla lisätä implementointiosaamistaan eli kykyään tunnistaa ja ylittää esteitä, joihin psykososiaalisen menetelmän käyttöönotossa ja ylläpidossa usein törmää. Lisäksi henkilö, joka työskentelee ja soveltaa menetelmiä käytännön asiakastyössä, voi löytää työtään tukevia elementtejä.

Tarkoitus on kaiken kaikkiaan innostaa ja tukea kaikkia toimijoita implementointiprosessiin, jonka tavoitteena on, että lapset ja nuoret saisivat yhdenvertaisesti parasta tarjolla olevaa tukea ja hoitoa mielenterveyteensä riippumatta siitä, missä palvelussa haasteisiin törmätään. Keskeinen osatavoite tähän pääsemiseksi on parantaa palveluiden vaikuttavuutta ja työntekijöiden mahdollisuuksia tehdä näyttöön perustuvaa työtä. Toimintaympäristö ja sen tuomat implementointi ja juurtumisedellytykset ovat siksi oppaan ytimessä.

Opas avaa tutkimukseen pohjaten periaatteita, joilla näyttöön perustuvan lapsi- ja perhetyön psykososiaalisia menetelmiä implementoidaan sekä juurrutetaan. Oppaan voi lukea kokonaisuutena tai luku kerrallaan. Kokonaisuutena luettuna opas voi toimia myös prosessityökaluna, josta lapsi- ja perhepalveluiden johdossa toimiva löytää tietoa näyttöön perustuvan toiminnan (NPT) implementoinnin ja johtamisen edellytyksistä ja soveltamisesta.

Opas on päivitetty versio Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiön sr. (Itla) aiemmin ilmestyneestä implementointioppaasta (Kouvonen & Laajasalo, 2019). Rakenteeseen ja sisältöön ovat vaikuttaneet myös aikaisemmin julkaistut kansainväliset implementointioppaat. Ennen kaikkea lopputulokseen ovat vaikuttaneet Ruotsin sosiaalihallituksen opas (Socialstyrelsen, 2020) sekä Norjan Nasjonalt Utviklingssenter for barn og unge -keskuksen (NUBU, aikaisemmin Atferdessenter) opas (Gomez ym., 2014). Molempien tahojen julkaisut pyrkivät tämän oppaan tavoin tukemaan ja auttamaan näyttöön perustuvan toiminnan implementointia, juurtumista ja menetelmän toteutumista tarkoitetulla tavalla.

Lisäksi vaikutteita on saatu useista kansainvälisistä oppaista. Näitä ovat The California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfaren (CEBC) (Walsh ym., 2015) ja RAND Europe  tutkimuskeskuksen (Mattox & Kilburn, 2017) julkaisemat implementointikäsikirjat. Myös JBI Manual for Evidence Implementation  oppaassa (Porritt ym., 2020) on yhtäläisyyksiä tämän oppaan kanssa.

Edellisen oppaan kirjallisuutta on päivitetty toteuttamalla järjestelmällinen kirjallisuushaku. Teoriaosuutta täydentävät psykososiaalisia menetelmiä toteuttaneiden ammattilaisten haastattelut.

Luvuissa 1 ja 2 esitellään oppaan aineistoa ja menetelmiä sekä käsitellään kansallista viitekehystä psykososiaalisten menetelmien implementoinnissa. Luvussa 3 avataan näyttöön perustuvan toiminnan keskeisiä käsitteitä. 4. luvussa käsitellään implementointia prosessina. 5. luvussa esitellään implementoinnin eväitä eli asioita, joihin implementointiprosessin aikana kannattaa erityisesti kiinnittää huomiota.

Oppaan sisältöön on vaikuttanut moni henkilö ja taho, jotka ovat antaneet meille haastattelun, kommentoineet tai kirjoittaneet ­oppaaseen. Haluamme erityisesti kiittää seuraavia henkilöitä:

• Maria Kaisa Aula, valtiotieteiden lisensiaatti, aluehallituksen puheenjohtaja, Keski-Suomen hyvinvointialue
• Kati Granlund, kehityspäällikkö, Lastenpsykiatrian tutkimuskeskus, Turun yliopisto
• Lotta Heikkilä, tutkimuskoordinaattori, Itla
• Tiina Huttu, tiedeviestinnän asiantuntija, Itla
• Nanne Isokuortti, väitöskirjatutkija, Helsingin yliopisto, projektitutkija, Itla
• Hanne Kalmari, johtava asiantuntija, THL
• Tarja Koskinen, nuorisopsykiatrian ylilääkäri, Kuopion yliopistollinen keskussairaala
• Taina Laajasalo, johtava asiantuntija, THL, oikeuspsykologian dosentti, Helsingin yliopisto
• Outi Linnaranta, ylilääkäri, THL
• Marko Merikukka, tiedeasiantuntija, Itla
• Oona Palosaari, kehittäjätyöntekijä, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soite, Alueellinen oppimisverkosto, Itla
• Heleen Riper, professori , Vrije Universiteit Amsterdam
• Noora Seilo, nuorisolääkäri, Viva-hankkeen projektipäällikkö, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
• Miia Ståhle, aluekoordinaattori, THL

---

1. Oppaan aineisto ja menetelmät

Tässä kokonaisuudessa edellisen implementointioppaan (­Kouvonen & Laajasalo, 2019) kirjallisuutta on päivitetty ­uudella järjestelmällisellä kirjallisuushaulla. Lähteitä on myös haettu lumipallomenetelmällä eli hakemalla kirjallisuutta, johon prosessin aikana on viitattu puheessa tai tekstissä. Kirjallisuushakua ohjasi tutkimuskysymys: mitä onnistuneesta implementoinnista sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa lapsi- ja perhepalveluissa tiedetään? Suunnitelma katsauksen toteuttamisesta luotiin yhdessä projektiryhmän kanssa ennen katsauksen aloittamista ja tallennettiin ryhmän Teams-alustalle.

Hakustrategian muodostamisessa käytettiin kartoittaville kirjallisuuskatsauksille tyypillistä population, concept, context (PCC) -strategiaa (Peters ym., 2020):

P = henkilökunta, perheet, organisaatiot, kuntataso,
­kansallinen taso
C = implementointi
C = lapsi- ja perhepalvelut sosiaali- ja terveydenhuollossa.

 Kuvio 1. Vuokaavio tutkimusten valinnasta (Page ym., 2021)

1.1 Hakustrategia ja tiedonlähteet

Kirjallisuuden haku toteutettiin 24.9.2021 ­järjestelmällisenä hakuna seuraaviin tietokantoihin: PubMed / MEDLINE, Academic Search Premier, CINAHL, ERIC, Political Science Complete, APA PsycInfo, SocINDEX ja Social Science Database. Hakusanat muodostettiin PCC-strategian mukaisesti ja PCC:n kaksi osa-aluetta yhdistettiin: 1) implementointi (Mesh-­termit ja vapaasanahaku) ja 2) konteksti eli lapsi- ja perhepalvelut sosiaali- ja terveydenhuollossa (Mesh-termit ja vapaa­sanahaku). Hakulausekkeet ja valintakriteerit ovat saatavissa kirjoittajilta.

Tutkimusten valinta

Viitteitä hakustrategialla saatiin yhteensä 730. Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen jäljelle jäi 706 viitettä. Otsikko-abstrakti­tason läpikäynnin jälkeen jäljelle jäi 81 viitettä, joista luettiin koko tekstit. Koko tekstien läpikäynnin jälkeen käsikirjaan valittiin 31 artikkelia. Haun eteneminen on kuvattu vuokaaviossa (kuvio 1). Tutkimusten valinta toteutettiin ennalta projektiryhmässä määritettyjen mukaanotto- ja poissulkukriteerien perusteella. Tutkimusten valinta toteutettiin Covidence-­ohjelmassa (yksi arvioija toteutti ja toinen tarkisti).

Käytännön esimerkkien aineisto

Käytännön esimerkit tämän oppaan videoissa ja tekstin lomassa on tuotu Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiön sr. (Itla) sekä keskeisten kansallisten toimijoiden kehittämis- tai tutkimustyöstä tai molemmista. Niissä on pyritty havainnollistamaan näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien implementointia ja juurtumista Suomessa. Myös palveluiden ja päätöksenteon puolelta on muutama esimerkki.

---

2. Kansallinen viitekehys

Keskeisin psykososiaalisten menetelmien implementointia ja juurtumista vauhdittava ulkoinen tekijä on tämän oppaan kirjoittamisen aikaan tapahtunut historiallinen sosiaali- ja tervey­denhuollon palvelu- ja rakenneuudistus (sote-uudistus), joka siirsi myös lasten, nuorten ja perheiden sote-palveluiden järjestämisvastuun kunnilta hyvinvointialueille. Sisällöllisesti tätä tuettiin mielenterveysstrategian rahoituksella osana kansallisesti toimeenpantua Tulevaisuuden sote-keskus -ohjelmaa, jonka tavoitteena on muun muassa palvelujen oikea-aikaisen saatavuuden, yhdenvertaisuuden ja vaikuttavuuden parantaminen. Osana Tulevaisuuden sote-keskus  ohjelmaa sekä Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmaa (LAPE) vuosina 2020–2024 ja kestävän kasvun ohjelmaa vuosina 2023–2025 kehitetään myös lasten, nuorten ja perheiden palveluiden sisältöä ja toimintamalleja. Tätä kehitystyötä pohjustettiin jo edelli­sellä hallituskaudella LAPE-muutosohjelman alueellisissa hankkeissa.

Yksi keskeinen Tulevaisuuden sote-keskus -ohjelman tavoite on, että sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden ammattilaiset osaavat entistä paremmin käyttää näyttöön perustuvia psykososiaalisia menetelmiä. Tämä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus onkin vauhdittanut hyvällä, ulkoa tulleella tavalla psykososiaalisten menetelmien käyttöönottoa hyvinvointi­alueilla.

Sote-uudistuksen myötä järjestämisvastuu kaikista ­sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista siirtyi 1.1.2023 kokonaisuudessaan 21 hyvinvointialueelle ja Helsingin kaupungille. Tämä muutos näkyy ja kuuluu tämän oppaan videoesimerkeissä sekä niitä taustoittavissa luvuissa. Implementointiesimerkit kuvastavat implementointiprosessin vaiheita, joita on toteutettu osana Tulevaisuuden sote-keskus ohjelman hankkeita.

2.1 Kansallinen mielenterveysstrategia

Kansallista mielenterveysstrategiaa (2020–2030) on toimeenpantu osana Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus  ohjelman hankkeita. Toimeenpano sijoittuu ajallisesti tämän oppaan kirjoittamishetkeen. Strategian vauhdittamina alueet ovat laajalti implementoineet psykososiaalisia menetelmiä, joiden tavoitteena on mahdollistaa parempi ja joustavampi nuorten mielenterveyden tuki.

Kaksi keskeistä menetelmää, joiden implementointi on toteutettu osana Kansallista mielenterveysstrategiaa, ovat nuorten vuorovaikutusohjanta (IPC-N) ja Cool Kids.

• Nuorten vuorovaikutusohjanta IPC-N (interpersonal counseling) on lyhyt, asiakaskeskeinen lähestymistapa masennukseen ja sen ennaltaehkäisyyn. IPC:n tausta juontuu interpersonaalisesta psykoterapiasta (IPT). IPT:n kehittivät Gerald Klerman ja Myrna Weissman vuonna 1969, jolloin menetelmä kulki nimellä interpersonaalinen psykoterapia. Se oli alun perin menetelmä aikuisten masennuksen hoitoon. Vuonna 1983 Klerman ja Weissman kehittivät IPT:stä lyhyemmän version, IPC:n. (Weissman, 2006; ­Weissman ym., 2014) Menetelmän soveltuvuudesta Suomeen on aiemmin tehty pilottitutkimus. IPC-N:n Suomeen rantautumisen vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta tutkitaan parhaillaan osana Suomen Akatemian yhteydessä olevan Strategisen tutkimuksen neuvoston rahoittamaa IMAGINE-tutkimuskonsortiota https://stnimagine.fi/. Tutki­muskonsortio on aloittanut toimintansa tammikuussa 2023, ja tutkimus toteutetaan THL:n, Helsingin, Kuopion ja Tampereen yliopiston sekä Itlan yhteistyönä. (Linnaranta ym., 2022; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos [THL], 2022.)

• Cool Kids on ahdistuneisuushäiriöiden (7–17-­vuotiailla) ­ehkäisyyn ja varhaiseen hoitoon tarkoitettu menetelmä (Lyneham ym., 2003; Rapee ym., 2006a; Rapee ym., 2006b). Cool Kids -menetelmä on kehitetty Australiassa Macquarien yliopistossa. Se perustuu kognitiivisterapeuttiseen käyttäytymisteoreettiseen viitekehykseen. Kyseessä on vahvan näytön menetelmä, jonka sovellettavuus Kasvun tuki arviossa on todettu kohtalaiseksi. Lue enemmän täältä: Cool Kids – Kasvun tuki.

Nuorten psykososiaalisten menetelmien interventioiden implementointi käynnistettiin sosiaali- ja terveysministeriön ohjaamana osana kansallista varhaisinterventioiden valtakunnallista kehittämistyötä, joka nyt on sulautettu osaksi yleistä valtakunnallista kehittämistyötä. Kansallisen kehittämistyön tavoitteena on parantaa lyhyiden terapeuttisten hoitojen saatavuutta suomalaisnuorten keskuudessa. Lisäksi tavoitteena on yhdistää perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä erikoissairaanhoidon työntekijöiden yhteistyö, vaikuttavan hoidon saatavuus, tutkimustiedon hyödyntäminen ja varhaisen vaiheen menetelmät.

2.2 Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma

Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelman (LAPE) toimeenpano alkoi pääministeri Juha Sipilän hallituskaudella 2016–2019. Sitä on jatkettu 2020-luvulla pääministeri Sanna Marinin kaudella hyväksytyn hallitusohjelman mukaisesti, kun hallituksen ohjelma ”Osallistava ja osaava Suomi – sosiaalisesti, taloudellisesti ja ekologisesti kestävä yhteiskunta” hyväksyttiin vuonna 2019. Ohjelman kehittämiskohteita ovat perhekeskukset ja lasten, nuorten ja perheiden varhainen tuki arjessa sekä lasten ja nuorten matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalvelut ja lastensuojelun monialaisuus.

LAPE-muutosohjelmaa toimeenpannaan osana Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus ohjelmaa. Muutosohjelman toimeenpanoa sekä toimeenpanon tukea koordinoi kirjoitushetkellä THL.

2.3 Kasvun tuki

Kasvun tuki on tehnyt vuodesta 2014 aktiivisesti työtä näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien saattamiseksi osaksi lasten, nuorten ja perheiden palveluita Suomessa. Keskeinen tavoite työlle on varmistaa, että paras mahdollinen osaaminen on saatavilla ja käytössä yhdenvertaisesti koko maassa.

Työtä ohjaa menetelmä- ja implementointiosaamisen vahvistaminen lasten, nuorten ja perheiden palveluissa sekä vaikuttavuusperustaisen ohjaamisen edistäminen kansallisella tasolla. Kasvun tuki on osa Itlaa.

Kasvun tuki -toiminta on alusta alkaen kytketty tukemaan sote-uudistuksen keskeisiä tavoitteita, kuten yhdenvertaisten ja laadukkaiden sote-palveluiden turvaamista kaikille kansalaisille. Psykososiaalisten menetelmien arviointityö aloitettiin jo vuonna 2014 Kasvun tuki  toiminnassa, ja vuosina 2017–2018 vahvan tai kohtalaisen näytön saaneita menetelmiä levitettiin osana LAPE-muutosohjelmaa.

Implementointiosaamista on tämän jälkeen syvennetty ja laajennettu osana Kansallisen mielenterveysstrategian ja Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman toimeenpanoa sekä Helsingin yliopiston sosiaali- ja terveystutkimuksen ja johta­misen maisteriohjelmaa.

Itla on tukenut vuodesta 2020 alkaen Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksen kotipesätoimintaa lasten käytösongelmien tunnistamisen ja varhaisen hoidon mallin kehittämiseksi. Yhteistyö on kohdistunut ryhmämuotoisen vanhemmuudentuen implementointiin ja sen tutkimukseen (painopiste Ihmeelliset vuodet  vanhemmuusohjelman ja  ­ryhmänhallintamenetelmän kehityksessä ja implementoinnissa). Yhteistyö liittyy näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien kotipesätoimintaan (”menetelmätuki”).

Osana yhteistyötä on määritelty vahvan kotipesätoiminnan kriteerit (Kouvonen & Kurki, 2020). Lastenpsykiatrian tutkimuskeskus on kehittänyt lasten käytösongelmien tunnistamiseen ja varhaiseen hoitoon niin sanotun kolmiomallin, jonka kansallista implementointia Kasvun tuki on edistänyt. Malli tarjoaa palvelujärjestelmään uudenlaisen portaittaisen palvelukokonaisuuden, joka perustuu tutkimusnäyttöön ja jolla ennalta ehkäistään käytösongelmia ja joka tarjoaa varhaista väestötasoista kohdennettua sekä erikoistasoista hoitoa (kuvio 2). Palvelukokonaisuuden kehittämistyön taustalla ovat useat Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksessa toteutetut tutkimushankkeet (Suomen Akatemian Strategisen tutkimuksen neuvoston rahoitus APEX v. 2016–19, Suomen akatemian Lippulaivarahoitus INVEST v. 2019 ja ERC Advenced Grant Digiparent  tutkimushanke v. 2022 – sekä useat kansainväliset epidemiologiset tutkimushankkeet).

Kuvio 2. Lasten käytösongelmien tunnistamisen ja varhaisen hoidon mallin kehittäminen

Portaittaisen mallin ensimmäisellä tasolla on universaali vanhemmuuden ohjelma (Voimaperheet – Ole läsnä lapsellesi), joka tarjotaan digitaalisesti kaikille 3–6-vuotiaiden lasten vanhemmille lastenneuvolan kautta. Käytösongelmien ennaltaehkäisyssä tulee huomioida laajemmin lapsen kehitysympäristöt. Tämän vuoksi ensimmäisellä tasolla tuetaan myös varhaiskasvatuksen ja alakoulun ammattilaisia Ihmeelliset vuodet Teacher Classroom Management (TCM)  ryhmänhallintamenetelmällä. Voimaperheet – Kasvun voimaa on puolestaan varhaiskasvatuksen ammattilaisille suunnattu digiavusteisesti toteutettu koulutusohjelma.

Toinen taso perustuu 4-vuotiaiden väestötason käytösongelmien seulontaan ja tunnistamiseen, jonka avulla riskiryhmille tarjotaan kohdennetusti yksilöllinen, digiavusteinen Voimaperheet vanhempainohjausohjelma lastenneuvolan kautta. Menetelmällä on vahva vaikuttavuusnäyttö (Sourander ym., 2016; 2018). Voimaperheet-toimintamallia on implementoitu vuodesta 2015 alkaen Suomessa, ja siihen on kytketty mukaan kansallinen implementointitutkimus (Sourander ym., 2022). Toimintamallia toteutetaan keskitetysti Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksesta käsin. Koulutetut valmentajat toteuttavat ohjelmaa tarjoten puhelimitse viikoittaisen perhevalmennuksen. Vanhemmilla on käytössä digitaalinen ohjelma, jonka avustuksella he harjoittelevat taitoja. Ohjelma kestää noin kolme kuukautta ja sisältää 10 valmennuspuhelua. Ohjelman vaikutuksia seurataan alkuarvioinnissa ja hoito-­ohjelman päättymisen jälkeen sekä 6, 12, 24 ja 48 kuukautta ohjelman aloittamisesta.

Kolmannella tasolla tarjotaan lastenpsykiatrian poliklinikoiden ja lastensuojelun sekä perheneuvolan 6–12-­vuotiaiden lasten vanhemmille kohdennetusti, osana muuta hoitoa ryhmämuotoinen Ihmeelliset vuodet vanhemmuusohjelma. Vanhemmuusryhmien tarkoituksena on edistää vaikuttaviksi todettuja myönteisiä kasvatusmenetelmiä ja auttaa vanhempia käsittelemään lasten käytöshäiriöitä. Ryhmämuotoinen hoito sisältää myös yksilöllisen tuen perheille. Ryhmämuotoiseen hoitoon motivoituminen ja sitoutuminen on helpompaa, kun vanhemmuuden haasteet koetaan suuriksi, ja vertaisuudesta on erityisesti hyötyä.

• Lue lisää täältä: Ihmeelliset vuodet vanhemmuusryhmä – Kasvun tuki, Ihmeelliset vuodet  ryhmänhallintamenetelmä – Kasvun tuki
• Lue lisää täältä: Voimaperheet – Kasvun tuki

Tavoitteena on, että käytösongelmien tueksi kehitetty kolmiomalli voi innostaa kehittämään menetelmätukea tahoille, joilla on alueellinen vastuu ylläpitää menetelmäosaamista erikoissairaanhoidon keskittämisasetuksen (582/2017) mukaisesti.

Kolmiomalli ja sen yhteyteen kehitetty juurruttamisen tuki voivat toimia alueille vertailukohteena siinä, minkälaiset rakenteet voivat tukea menetelmän juurruttamistyötä jatkossa. Menetelmä vailla vahvaa kotipesää uhkaa jäädä suuremmassa määrin alueellisten toimijoiden vastuulle.

---

3. Näyttöön perustuva toiminta

Viimeisten vuosikymmenten aikana lapsi- ja perhepalveluissa eri puolilla maailmaa on ryhdytty edistämään laajamittaisesti näyttöön perustuvaa toimintaa (NPT), josta englanniksi käytetään käsitettä evidence-based practice (EBP). Käsitteellä tarkoitetaan parhaan saatavilla olevan tieteellisen tiedon harkittua käyttöä päätöksissä, jotka koskevat esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaana olevaa lasta tai perhettä.

Tutkimusnäyttöä hyödyntämällä pyritään pienentämään riskiä sille, että resursseja käytetään vaikutuksiltaan vähäisiin, tehottomiin tai jopa haitallisiin toimiin. Eettisestä näkökulmasta tarkasteltuna asiakkaan tulisi aina saada parhaaseen mahdolliseen tietoon pohjautuvaa tukea ja apua. Avun tulisi olla keskeisiltä osiltaan samanlaista riippumatta siitä, missä tukea annetaan ja kuka sitä antaa.

Näyttöön perustuvaa toimintaa terveys- ja sosiaalialan asiakastyössä on havainnollistettu jakkarametaforan avulla. Näyttöön pohjautuva kliininen päätöksenteko ja toiminta lepää jakkaran tapaan kolmen jalan varassa. Sen sijaan näyttöön perustuva päätöksenteko voi onnistua vain huomioimalla systemaattisesti kaikki kolme osa-aluetta: asiakkaan toiveet ja tarpeet, tutkimusnäyttö sekä työntekijän ammattitaito ja kokemus (­Sackett, 2000). Lisäksi tulee huomioida toimintaympäristö, jossa toiminta tapahtuu (Hoitotyön tutkimussäätiö [Hotus], 2023; Lockwood ym., 2020).

Tutkimusnäytön huomioimisen lisäksi on siis tärkeää, että ammattilaisella on mahdollisuus tehdä joustavia valintoja huomioiden asiakkaan toiveet ja tarpeet sekä oma kokemuksensa ja tietopohjansa. Näyttöön perustuvaa toimintaa voidaan kuvata parhaan saatavilla olevan tutkimustiedon ja kliinisen asiantuntijuuden yhdistämisenä asiakkaiden erityispiirteiden, kulttuurin ja valintojen kontekstissa halutun lopputuloksen saavuttamiseksi (Drisko & Friedman, 2019; Haynes ym., 2002; Vainikainen, 2009).

Taina Laajasalo: Näyttöön perustuva toiminta (PDF s.9).

Asiakastyössä tehtäviin päätöksiin vaikuttavat edellisten lisäksi luonnollisesti myös käytettävissä olevat resurssit ja kansallinen lainsäädäntö.

Kuvio 3. Näyttöön perustuvan toiminnan kolme osa-aluetta

Lasten ja nuorten yleisimpien mielenterveysongelmien ennal­taehkäisyyn ja hoitoon on nykyisin olemassa menetelmiä, joista on vaikuttavuusnäyttöä. Tässä oppaassa (taulukko 1) on eritelty ne tahot Suomessa, joille menetelmien vaikuttavuuden arviointia näytön perusteella kuuluu. Nämä tahot tuovat yhteen ja välittävät tiivistetysti tätä tietoa palvelujärjestelmän käyttöön. Tähän tiivistettyyn tietoon päätöksente­kijät sekä palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta päättävät tahot voivat nojautua tehdessään menetelmän käyttöönottoon liittyviä päätöksiä.

Tulevaisuuden sote-keskus  ohjelman vaikuttavuus- ja yhden­vertaisuustavoitteiden saavuttaminen edellyttäisi, että kansallisesti, alueellisesti ja paikallisesti palvelujärjestelmän kaikki päätösvaltaa käyttävät toimijat sitoutuisivat ensisijaisesti käyttämään menetelmiä, jotka ovat näyttöön perustuvia. Tulevaisuudessa tarvitaan myös entistä parempaa osaamista ja kykyä tunnistaa, jos menetelmä ei sovellu tiettyyn ­toimintaympäristöön tai tietylle alaryhmälle. Tällaisissa tilanteissa on tavallista, että menetelmää lähdetään muokkaamaan. Menetelmän muokkaus edellyttäisi kuitenkin aina, että uusi versio menetelmästä kuvataan hyvin ja että menetelmän vaikuttavuusnäyttö tässä muokatussa muodossaan arvioidaan uudelleen ennen sen käyttöön ottamista.

3.1. Näyttöön perustuva toiminta sosiaalityössä

Terveydenhuollossa tutkimusnäyttö on ollut toimintaa keskeisesti ohjaava tekijä usean vuosikymmenen ajan (ns. ­evidence-based-lähestymistapa) (Jordan ym., 2019). Muilla toimialoilla, kuten sosiaalialalla, lähestymistapa on uudempi. Sosiaalialalta puuttuu myös toistaiseksi keskittämisasetus niiden näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien osalta, joita käytetään lasten ja nuorten kanssa tehtävässä työssä.

Koska NPT:n käyttöönotto vaatii perinteisten ammattikäytäntöjen muuttamista, aktiivista tiedonhakua ja analysointia, on lähestymistapa herättänyt joissakin sosiaali- ja terveysalan päättäjissä, kehittäjissä ja ammattilaisissa myös kritiikkiä. Osa vastustuksesta on perustunut virheellisiin ja vanhentuneisiin käsityksiin näyttöön perustuvan toiminnan luonteesta. Osittain tämä johtuu siitä, että ammattilaisille voi olla epäselvää, mitä näyttöön perustuvalla toiminnalla ylipäätään tarkoitetaan (Finne, 2021; James ym., 2019; Lilienfeld ym., 2013; Manuel ym., 2009; Scurlock-Evans & Upton, 2015). Tämä puolestaan on saattanut johtaa siihen, että näytön sijaan korostetaan esimerkkejä, joita ammattilaiset pitävät toimivina mutta joiden näytön asteesta ei ole tietoa (Thyer & Pignotti, 2011).

Näyttöön perustuva toiminta ei kuitenkaan ole käytännössä toimivan toiminnan vastakohta. Näyttöön perustuva toiminta ei esimerkiksi vähennä asiakkaan kohtaamisen, asiakkaan ja työntekijän yhteistyösuhteen toimivuuden ja laadun tai dialogin merkitystä asiakastyössä. Ilman havainnointia, kuuntelua ja ­kysymyksiä ammattilaisen on mahdotonta muodostaa käsitystä ongelmasta tai haasteesta, johon asiakassuhteessa haetaan ratkaisua.

Näyttöön perustuva toiminta ei myöskään tukahduta sellaisten menetelmien kehitys- ja arviointityötä, joista ei vielä ole kertynyt tutkimusnäyttöä. On luonnollista, että kaikista menetelmistä ei alkuun ole tarpeeksi näyttöä. Menetelmän pitäisi kuitenkin tuolloin vähimmillään olla teoreettisesti perusteltu. Mikäli menetelmiä, joista ei ole vielä ehditty saada varsinaista vaikuttavuusnäyttöä, käytetään asiakastyössä, tulisi sekä työntekijän että asiakkaan olla tietoisia tietopohjan rajoittuneisuudesta.

Näyttöön perustuvaa toimintaa sosiaalityössä tutkineet ­Yunong ja Fengzhi (2009) ovat todenneet, että sosiaalityössä ei yleensä vastusteta näyttöön perustuvaa toimintaa, mikäli työ tuntuu tarkoituksenmukaiselta. Kolme ennakkoasetelmaa vaikutti heidän tutkimansa aineiston pohjalta onnistuneeseen käyttöönottoon. 1) Olemassa olevan näytön pitää olla sosiaalityöntekijälle relevanttia, 2) soveltavalla taholla on oltava ­tutkimusnäyttöön nähden riittävä kompetenssi ja 3) tarjottavan toiminnan on ­oltava taloudellisesti tavallista toimintaa parempaa.

Lapsen kasvun ja kehityksen tietopohja vahvistuu jatkuvasti. Uusia työmenetelmiä ja innovaatioita tarvitaan, mutta ennen laajamittaista levittämistä tulisi olla ainakin alustavaa tutkimusnäyttöä toiminnan vaikuttavuudesta ja käyttökelpoisuudesta.

3.2. Keskeisiä käsitteitä näyttöön perustuvassa toiminnassa

Taulukossa 1 kuvataan näyttöön perustuvaan sosiaali- ja tervey­denhuoltoon sekä implementointiin liittyviä käsitteitä, joita Suomessa ja kansainvälisesti on käytössä. Lisäksi taulukossa on kuvattu, ketkä toimijat Suomessa (esimerkiksi) toteut­tavat eri näyttöön perustuvan sosiaali- ja terveydenhuollon vaiheita. Käsitteistö kehittyy sekä suomeksi että englanniksi jatkuvasti, ja alalla on samanaikaisesti käytössä useita käsitteitä samasta asiasta. Tästä esimerkkinä ovat implementointi ja käyttöönotto tai juurruttaminen ja vakiinnuttaminen (Hotus, 2023; Kouvonen & Laajasalo, 2019; Lindholm & Laitila, 2022; Sipilä ym., 2016). Tässä oppaassa käytetään enimmäkseen käsitteitä implementointi ja juurruttaminen.

Taulukko 1. Näyttöön perustuvan toiminnan ja implementoinnin keskeisiä käsitteitä

3.3. Tiedon tiivistäminen näytöksi

Näyttöön perustuva toiminta edellyttää, että tieto on tiivistetty näytöksi ja välitetty ammattilaisten ja muiden toimijoiden saataville (Hotus, 2023; Jordan ym., 2019; Munn ym., 2018).

Tiedon tiivistämisessä noudatetaan tiettyjä tarkasti määriteltyjä vaiheita, joita ovat 1) aihetta koskevien tutkimusten kattava ja järjestelmällinen haku, 2) tutkimusten menetelmällisen laadun ja harhan riskin kriittinen arviointi ja 3) luotettaviksi arvioi­tujen tulosten tiivistäminen. Näytön ajantasaisuus edellyttää, että tiedonhakua päivitetään säännöllisesti ja tarvittaessa aiheesta tiivistettyä näyttöä päivitetään uuden tiedon ­perusteella. (­Hotus, 2023; Jordan ym., 2019; Jylhä ym., 2019)

Menetelmien vaikuttavuutta ja syy-seuraussuhteita arvioi­taes­sa voidaan tutkimusmenetelmät ja  asetelmat asettaa hierarkkiseen järjestykseen. Vankinta näyttöä menetelmien vaikuttavuudesta ajatellaan saatavan laadukkaista systemaattisista katsauksista ja meta-analyyseista sekä satunnaistetuista vertailukokeista (randomised controlled trial RCT).

Erityylisiä tutkimuskysymyksiä varten tarvitaan erilaisia tutkimusasetelmia. Aina satunnaistettujen vertailukokeiden rakentaminen ei ole mahdollista. Interventiotutkimuksessa käytetään vaikutuksen mekanismien ymmärtämiseen määrällisten menetelmien rinnalla myös laadullisia tutkimusmenetelmiä. Myös kokemuksien ymmärtämiseksi tai käytettävyyden parantamiseksi laadulliset tutkimusasetelmat ovat oikea ­valinta (Lockwood ym., 2020).

Yhä enemmän käytetään myös erityyppisiä tutkimusmenetelmiä yhdistäviä asetelmia, jotka ottavat menetelmien ja toimintaympäristöjen kompleksisuuden aiempaa kattavammin huomioon. Näin saadaan aiempaa yksityiskohtaisempaa tietoa vaikutuksen mekanismeista ja menetelmien eri osatekijöiden välisestä yhteisvaikutuksesta.

Psykososiaalisten menetelmien vaikuttavuuden arvioinnista voit lukea Kasvun tuen arviointikäsikirjasta. Lue lisää ­näytön vaikuttavuusarvioinnista täältä: Kasvun tuen arviointiydin.

Ammattilaisten on tarkoituksenmukaista seurata työn ohessa oman alansa tutkimusta. Käytännössä tämä on hyvin haastavaa, ellei luotettavaa tietoa ole saatavissa tiivistetyssä, helposti saavutettavassa muodossa. Tähän tarpeeseen pyrkivät Suomessa vastaamaan

• Kasvun tuki  tietolähde
• Hotus-hoitosuositukset®
• Käypä hoito  suositukset
• Terveydenhuollon palveluvalikoima (Palko)
• Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ohjeet ja ­suositukset.

3.4. Näytön levittäminen ja käyttöön saattaminen

Tietoa psykososiaalista menetelmistä voidaan levittää monin eri tavoin. Näyttöä levitetään sekä tuodaan tiedoksi ja saataville sekä passiivisten (esim. hoitosuositus julkaistaan) että aktiivisten (esim. koulutetaan henkilöstöä, integroidaan näyttö henkilöstön käytössä oleviin järjestelmiin) menetelmien avulla. (­Hotus, 2023; Jordan ym., 2019.)

Suomessa esim. Kasvun tuki -verkkosivu, Hoitotyön tutkimussäätiö tai Duodecimin Käypä hoito tarjoavat tiivistetyn tutkimustiedon eli näytön lisäksi näyttöön perustuvan toiminnan tukirakenteita. Tällaisia ovat koulutukset, joita esimerkiksi Itlan Kasvun tuki on järjestänyt yhteistyössä Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelman (LAPE) ja Kansallisen mielenterveysstrategian kanssa. Näytön levittäminen ja käyttöön saattaminen on aina kaksisuuntainen prosessi.

3.5. Näytön käyttöönotto eli implementointi

Implementointi on tavoitteellista toimintaa, jolla menetelmä pyritään saattamaan käytäntöön mahdollisimman eheänä prosessina. Tähän kuuluu myös esteiden tai hidasteiden sekä menetelmän implementointia vauhdittavien tekijöiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen mahdollisimman eheän siirtymän mahdollistamiseksi (Sipilä ym., 2016). Suomeksi voidaan myös puhua toimeenpanosta tai käyttöönotosta (Hotus, 2023; Kouvonen & Laajasalo, 2019). Käytämme tässä oppaassa implementointi-termiä. Joskus implementoinnista käytetään myös termiä implementaatio, jota voidaan pitää synonyymina implementoinnille. Käsitteistöstä käydään jatkuvaa debattia.

Lasten ja nuorten psykososiaalisten menetelmien implementointia on hyvä suunnitella niin, että mikäli implementointiin on edellytykset, se tapahtuu peruspalveluissa, koulussa, varhaiskasvatuksessa ja kaikilla muilla areenoilla, joilla lapset ja nuoret liikkuvat. Näytön levittämiseen kuuluvat olennaisesti ne tahot, jotka rahoittavat ja kehittävät menetelmiä. Näytön levittämisessä ja käyttöön saattamisessa olisi hyvä huomioida implementoinnin mahdollisuudet etukäteen. Kun halutaan tietoa siitä, miten hyvin implementointi onnistuu, voidaan hyödyntää implementointitutkimusta (Sipilä ym., 2016).

Suomessa on vasta viime vuosina kiinnostuttu psykososiaalisten menetelmien implementoinnista, mikä osin näkyy kansallisten ohjelmien suunnittelussa. Toistaiseksi tutkimus ei liity automaattisesti kansallisten ohjelmien implementointiin, joka voisi hyvin olla tulevaisuuden kehityskohde. Tutkimus tarjoisi tärkeää tietoa toimeenpanosta ja sen edellytyksistä.

Toistaiseksi hankkeiden pitää hakea erillisrahoitusta implementointitutkimuksen tekoon. Tähän on Suomessa käytetty esimerkiksi strategisen neuvoston tarjoamaa rahoitusta, jolloin esimerkiksi Kansallisen mielenterveysstrategian puitteissa tapahtuvaa menetelmäimplementointia on voitu suunnitella tutkittavaksi osana vuonna 2022 lanseerattua strategisen tukimuksen YOUNG-ohjelmaa.

3.6. Menetelmäuskollisuus ja adaptaatio

Fideliteetillä tarkoitetaan menetelmäuskollisuutta eli menetel­män pysymistä suunnitellun kaltaisena, kun sitä käytetään luonnollisissa olosuhteissa. Fideliteetti on laaja käsite, jonka alle sijoittuu useita menetelmäuskollisuuden osa-alueita kuvaavia termejä (mm. adherenssi, integriteetti), ja termejä käytetään käytännössä usein limittäin (Carroll ym., 2007; Ehrling, 2014; Gearing ym., 2011).

Adherenssillä tarkoitetaan ammattilaisen tukeutumista tietyn intervention käyttöön lainaamatta osia siihen muualta, ja integriteetillä tarkoitetaan toteuttamisen vähimmäistasoa. Tässä julkaisussa puhumme fideliteetin sijaan menetelmäuskollisuudesta, jolla tarkoitamme sitä, missä määrin työmenetelmän tulokselliseksi osoittautuneet elementit ovat läsnä kenttäkäytössä ja miten hyvin työmenetelmä pysyy suunnitellussa muodossa (Power ym., 2022). Lukuisat tutkimukset osoittavat, että lapsille ja perheille tarjottavat työmenetelmät elävät ja muuntuvat kentän käytössä (Durlak & DuPre, 2008; Ringwalt ym., 2003).

Tyypillisimmät kirjallisuudessa raportoidut menetelmäuskollisuuden muutokset liittyvät menetelmien osien järjestyksen, keston tai painotuksien muuttamiseen, koulutusten sisällön muokkaamiseen, menetelmän ulkopuolisten materiaalien lisäämiseen sekä kulttuurin ja kielen ominaispiirteisiin liittyviin muutoksiin (Barnett ym., 2019; Okamoto ym., 2014).

Nanne Isokuortti: Fideliteetti (menetelmäuskollisuus) (PDF s. 15)

Petra Kouvonen: Adaptaatio (PDF s.15)

Muuntumiseen vaikuttavat sekä yksilötason (asiakas tai ammattilainen) että organisaatio- ja palvelujärjestelmätason tekijät. Yksilötasolla muuntuminen voi tarkoittaa vaikkapa tilannetta, jossa menetelmää soveltava ammattilainen kokee työmenetelmän tai sen osan vaikeana tai tarpeettomana.

Tällöin hän tekee menetelmään todennäköisemmin muokkauksia ja rakenteellisia muutoksia (Barnett ym., 2019; Kim ym., 2020; Lau ym., 2017; Regan ym., 2017). Organisaation tarpeisiin liittyvät muutokset voivat puolestaan perhepalveluiden kentällä liittyä esimerkiksi menetelmän keston lyhentämiseen tai muokkaamiseen (Aarons & Sommerfeld, 2012; Lämsä ym., 2021).

Työmenetelmien muuntuminen ei automaattisesti ole huono asia ja voi toisinaan jopa lisätä menetelmän vaikuttavuutta ja auttaa juurtumista (Ament ym., 2017; Durlak & DuPre, 2008; Hickey ym., 2018). Koko organisaatiossa on silti syytä vallita tietoisuus siitä, että tehdyt muutokset saattavat vähentää työmenetelmän vaikuttavuutta – etenkin, jos ne kohdistuvat työmenetelmän niin sanottuihin ydintekijöihin (core elements).

Monien työmenetelmien ydintekijöitä eli vaikuttavuuden kannalta keskeisiä elementtejä ei ole tutkimuksin tunnistettu. Tämän tulisikin olla yksi interventiokentän keskeisistä tavoitteista (Abry ym., 2014; Fixsen ym., 2013). Mahdolliset muutokset pitää tämän vuoksi tehdä hyvin perustein, tavoitellen adaptaatiota eli mukauttamista ydintekijöistä poispäin ajautumisen (drift) sijaan (Aarons ym., 2012; Massatti ym., 2008).

Nykyisin puhutaankin joustavuuden ja menetelmäuskollisuuden tasapainosta (flexibility within fidelity). Se tarkoittaa menetelmän vaikuttavuuden kannalta tärkeimpien ydintekijöiden huolellista implementointia mutta myös harkittua muokkaamista silloin, kun se on paikallisessa kontekstissa välttämätöntä asiakkaiden sitoutumisen ja menetelmän juurruttamisen kannalta (Akin ym., 2017; Kendall ym., 2008).

Tyypillisesti kyseessä voi olla kulttuurisen adaptaation eli mukauttamisen tarve. Kulttuurisen adaptaation tarve voi nousta esille ammattilaisten kokemuksesta, kun menetelmää käyttää omastaan eroavassa kulttuurisessa kontekstissa. Tällöin kulttuurinen adaptaatio tarkoittaa menetelmän muokkaamista soveltumaan asiakkaan kulttuuriin menetelmän ydintekijöitä unohtamatta (Barnett ym., 2019; Källström & Grip, 2019; ­Regan ym., 2017).

Menetelmät leviävät usein kohderyhmästä tai käyttökontekstista toiseen. Esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluihin alun perin kehitetty menetelmä voidaan ottaa käyttöön varhaiskasvatuksessa ja kouluissa tai menetelmää aletaan käyttää aiempaa useammilla ikäryhmillä. Arvioinnilla ja seurannalla tulee varmistaa sekä menetelmien vaikuttavuus että sovellettavuus siirrettäessä työmenetelmiä käytettäväksi eri asiakasryhmien, erilaisten ongelmien tai eri palvelujen piiriin.

Organisaatiossa tulisikin tunnistaa menetelmäuskollisuuden arviointi yhdeksi ydintekijäksi laadun seuraamisen kannalta. Se tukee vaikuttavaa implementointia ja auttaa hahmottamaan implementoinnin haasteita (Barwick ym., 2020; Sanclimenti ym., 2017). Mitä kauemmas mennään siitä kontekstista ja käyttötarkoituksesta, jossa vaikuttavuus on alun perin todennettu, sen tarkemmin tulee varmistaa, että menetelmä on vaikuttava myös uudessa ympäristössä (Aarons ym., 2017).

---

4. Implementointi prosessina

Näyttöön perustuvan toiminnan implementointia kuvataan yleisesti kirjallisuudessa 4–6 vaiheen prosessina. Prosessi alkaa yleensä tavoitteen määrittelyllä ja jatkuu suunnitteluvaiheeseen, ohjelman tai menetelmän käyttöönottoon sekä ohjelman ylläpitoon (Fixsen ym., 2009). Vaiheiden huomioiminen näyttöön perustuvan toiminnan implementoinnissa ei vielä takaa toivotun lopputuloksen saavuttamista, mutta se lisää tavoitteiden toteutumisen todennäköisyyttä.

4.1. Implementoinnin erityisehdot

Organisaation valmiustila

Näyttöön perustuvan toiminnan implementointi ei tapahdu tyhjiössä. Onnistumiseen vaikuttaa suuresti organisaation valmiustila (organisational readiness). Valmiustilaa voidaan kuvata henkilöiden ominaisuuksina, kuten haluna ja ­kykynä muutokseen (Weiner, 2009; Weiner ym., 2008). Käsitettä on käytetty myös kuvaamaan kognitiivisia prosesseja, joiden kautta ihmiset päätyvät muutokseen (Armenakis ym., 1993; ­Armenakis & Fredenberger, 1997).

Nykyään valmiustila ymmärretään yhä enemmän organisaation johdon luomina edellytyksinä muutokselle (Vaishnavi ym., 2019). Johdon luomat edellytykset ovat keskeisiä implementoinnin onnistumisen kannalta (Patri ym., 2021). Lisäksi puitteet, kuten organisaation koko, voivat vaikuttaa implementointistrategioiden onnistumiseen. Implementointistrategioilla tarkoitetaan tekniikoita tai toimia, joilla kohdistetaan implementoinnin tukea joihinkin tiettyihin implementoinnin mekanismeihin, tai systemaattista prosessia, jossa pyritään ottamaan jokin näyttöön perustuva menetelmä osaksi tavanomaista hoitoa (Powell ym., 2012; Proctor ym., 2013). Suuremmilla toimijoilla voi esimerkiksi olla paremmat resurssit implementoida menetelmiä itsenäisesti, kun taas pienemmät toimijat saattavat tarvita implementointiin lisätukea (Regan ym., 2017). Toisaalta päinvastainenkin tilanne voi olla mahdollinen.

Olennaista valmiustilassa on organisaation ymmärrys siitä, mihin ongelmaan tai haasteeseen muutostyöllä pyritään vaikuttamaan. Organisaatio tarkoittaa tässä yhteydessä sitä yhteisöä, johon näyttöön perustuvan toimintatavan implementointi kohdistuu. Kyseessä voi siis olla hyvinvointialue, kunta tai yksityisen sektorin organisaatio. Yhteisön ominaisuutena voidaan pitää myös sitä, että yhteisöt koostuvat aina yksilöistä.

Muutosmyönteisyyteen vaikuttavat muun muassa yksilön kyky (capability), tarjolla olevat mahdollisuudet (opportunity) ja motivaatio (motivation). Yksilöt voivat myös vaikuttaa toisiinsa suhtautumisessaan muutokseen. Tunnetuin tätä kuvaava malli on Everett Rogersin (1962/2003) S-käyrä. Se kuvaa sitä, miten yksilöistä koostuvan kriittisen massan siirtyminen muutostyön taakse on muutoksen saavuttamisen edellytys.

Normalisointiprosessiteoria (normalization process ­theory) on esimerkki teoriasta, joka on kehitetty tulkitsemaan kompleksisten menetelmien implementointiin vaikuttavia esteitä ja vauhdittajia (May, 2006). Normalisointiprosessiteorian analyysi kohdistuu erityisesti toimijoiden tekemiseen ja siinä tapahtuvan muutoksen mekanismien paikallistamiseen ja tulkintaan. Menetelmän juurtumisen seurantaan onkin johtoa varten kehitetty NoMAD-instrumentti. (Finch ym., 2015.) NoMADin avulla pyritään arvioimaan, ohjaamaan ja seuraamaan näyttöön perustuvien menetelmien käyttöönottoa. Lue lisää NoMAD-instrumentin käytöstä ja taustateoriasta täältä: https://kasvuntuki.fi/implementointi/nomad-webropol/.

Näyttöön perustuvien menetelmien ­implementointi osana kansallisia rakenteita ja päätöksentekoa

Organisaation valmiustilan lisäksi näyttöön perustuvassa toiminnassa oleellista on myös se, minkälaisia päätöksiä päätöksentekijät ja menetelmien implementoinnin ja juurruttamisen kannalta olennaiset hallinnolliset avainhenkilöt tekevät.

Se, millaista vastakaikua tieto menetelmien näytöstä tai tieto implementoinnin edellytyksistä tietyssä hetkessä ja kontekstissa saa avainhenkilöissä, kilpailee päätöksiä tehtäessä usein muiden asioiden kanssa (esim. poliittinen paine, kiire, resurssien niukkuus). Siksi menetelmien käytön hyvien ja huonojen puolien onnistunut esiintuonti on olennaista (Kouvonen ym., 2022; Lavis ym., 2012).

Professori John Lavis ja kumppanit (2002) ovat 3I+E-viite­kehykseen nojaten jakaneet päätöksentekoon vaikuttavat ­tekijät institutionaalisiin (institutional) tekijöihin, kuten lainsäädännön tai uudistusten asettamiin vähimmäisvaatimuksiin, arvoihin ja tietoon (ideas) sekä erilaisia etuja (interests) ajaviin ryhmiin ja tekijöihin, jotka voivat olla eri ammattikuntien tai väestöryhmien oikeuksiin liittyviä.

Lisäksi menetelmien implementointi- ja juurtumisprosessiin voivat vaikuttaa erilaiset ulkoiset tekijät (external factors). Tällainen oli esimerkiksi covid-19-pandemia, joka vauhditti monia lasten ja nuorten kasvuympäristöjen tukemiseen keskittyneitä digitaalisia menetelmiä, mutta toisaalta vaikutti kielteisesti ryhmäinterventioiden toteutukseen kasvokkain.

Kansallisen menetelmien implementoinnin kannalta voidaan lisäksi luetella kolme keskeistä tehtävää, jotka kansainvälinen implementointitutkimus on tunnistanut keskeisiksi implementointia vauhdittaviksi tekijöiksi. Esimerkiksi Wanders­man kumppaneineen (2008) mainitsee erikseen nime­tyt tahot, ­joissa tulisi vallita selkeä kansallinen konsensus siitä, kuka tehtävistä vastaa ja millä resurssein. Tahojen tulee

1) tiivistää olemassa olevaa tietoa (synthesis and translation systems)
2) tarjota ja valita vaikuttavia menetelmiä käyttöön (­delivery systems)
3) tarjota koulutusta ja menetelmätukea (support systems).

Erilaisten erityisehtojen vuorovaikutus

Tutkimuskirjallisuudessa kehotetaan yhä useammin kiinnittämään huomiota siihen, miten implementoinnin erilaiset erityisehdot vaikuttavat toisiinsa. Samoin huomiota vaatii ympäristön vaikutus juurruttamisen onnistumiseen.

Fixsen ja kumppanit (Fixsen ym., 2009) ovat paikallistaneet ydintekijät, joiden avulla menetelmien tehokas siirtyminen käytäntöihin mahdollistetaan. Kokonaisuus koostuu seitsemästä ydintekijästä alkaen henkilöstön valinnasta sekä koulutuksen ja tuen tarpeiden huomioimisesta seurantaan ja jatkuvaan tukeen.

Onnistuneen implementoinnin erityisehdot voidaan myös jakaa neljään tasoon (Metz & Bartley, 2012):

a. implementoinnin vaiheiden huomioiminen
b. implementoinnin vauhdittajien huomioiminen
c. (sähköiset) palautejärjestelmät
d. implementoinnin tukitiimit.

Johdon tehtävä on huomioida erityisehdot ennen kuin päätös menetelmän käyttöönotosta tehdään. Apuna voi käyttää esimerkiksi muistilistaa. Seuraavaksi siirrymme tarkastelemaan näitä implementoinnin erityisehtoja, jotka vaikuttavat näyttöön perustuvan toiminnan juurtumisen edellytyksiin.

4.2. Implementoinnin vaiheiden huomioiminen

Yksi monista kansainvälisesti kehitetyistä kehyksistä on implementointiprosessin neljään vaiheeseen jakava EPIS (exploration, preparation, implementation, sustainment) (Aarons ym., 2011; Moullin ym., 2019). Suomeksi EPIS-viitekehyksen eri vaiheista käytetään nimityksiä kartoitus-, valmistelu-, käyttöön­otto- ja ylläpitovaiheet. EPIS on kehitetty erityisesti lapsi- ja perhepalvelujen implementointiprosessien tueksi.

Vaiheet EPIS-kehyksessä sijoittuvat edellä kuvattuun kontekstiin. Se voidaan jakaa ulkoisiin (outer context) ja sisäisiin (inner context) ympäristöihin, jotka olisi hyvä vaiheiden lisäksi huomioida.

Ulkoinen ympäristö (esim. hallinto, rahoitus ja palveluympäristö, edunvalvonta, työmahdollisuudet ja koulutus, perhekulttuuriset mallit) voi näyttää erilaiselta sen mukaan, missä toiminta tapahtuu tai missä vaiheessa prosessia ollaan. Sama pätee sisäiseen ympäristöön (esim. johtajuus sekä organisaatio- ja yksilöominaisuudet).

>> Seuraavissa luvuissa esitellään prosessin eri tasoja.

Kuvio 4. Implementointiprosessin neljä vaihetta mukaillen Aarons ym. (2011) ja Moullin ym. (2019)

Mukaillen:

Aarons, G. A., Hurlburt, M., & Horwitz, S. M. (2011). Advancing a conceptual model of evidence-based practice implementation in public service sectors.
Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 38(1), 4-23. doi:10.1007/s10488-010-0327-7
Moullin, J.C., Dickson, K.S., Stadnick, N.A. et al. Systematic review of the Exploration, Preparation, Implementation, Sustainment (EPIS) framework.
Implementation Sci 14, 1 (2019). https://doi.org/10.1186/s13012-018-0842-6.

4.2. Implementoinnin vauhdittajat

Implementoinnin mahdollisuudet organisaation sisällä liittyvät usein implementoinnin vauhdittajiin (implementation drivers). Synonyymina vauhdittajalle voidaan myös käyttää termiä implementoinnin edistäjät. Implementoinnin vauhdittajaa voidaan verrata moottoriin (Fixsen ym., 2005), joka muodostuu eri osista. Kaikkia osia tarvitaan, jotta moottori käy.

Keskeistä on, että menetelmää implementoiva yhteisö tai organisaatio valmistautuu siihen, että eri tasoilla olevat organi­satoriset osat toimivat yhteen. Näin varmistetaan halutun lopputuloksen saavuttaminen. Lapsi- ja perhepalveluiden muutostyössä alueella tai kunnassa, jossa näyttöön perustuvaa toimintaa tehdään, implementoinnin vauhdittajat voivat liittyä esimerkiksi osaamiseen, organisaatioon ja johtajuuteen.

Keskeinen vauhdittava tekijä liittyy välittäjiin ja heidän tehtäviinsä. Välittävät elementit (bridging factors) ovat edellä mainittujen implementointivaiheiden sekä sisäisen ja ulkoisen ympäristön verkostot. Niiden merkitystä menetelmien juurruttamisen kannalta ei voi kyllin korostaa.

Menetelmän juurtumisen kannalta keskeisessä välittäjäroolissa olevia toimijoita (intermediary-/purveyer organizations, IPO’s) voivat olla esimerkiksi

• erikoissairaanhoidon keskittämisasetuksen (582/2017) mukaiset menetelmien kotipesät tai osaamiskeskukset. Kotipesien tärkeimpiä tehtäviä on ylläpitää ja taata prosessit ja tukirakenteet, joilla alueet ja organisaatiot kykenevät konkreettisesti, suunnitelmallisesti ja strukturoidusti ottamaan käyttöön ja juurruttamaan menetelmiä, tarjota alueille menetelmän implementointiin liittyvää seurantatietoa sekä tarjota alueille tarvittavaa koulutusta ja tukea.

• erilaiset tutkimus- ja kehittämisyhteistyöverkostot, kuten Itlan Kasvun tuki -koulutukset, jotka tarjoavat implementointikoulutusta nykyisille ja tuleville sote-ammattilaisille. Keskeinen välittävä tehtävä on myös kansallisten reformien toimeenpano, esimerkkinä Kansallinen mielenterveysstrategia, jonka puitteissa jalkautetut psykososiaaliset menetelmät lasten ja nuorten tueksi tarjoavat kehittämis- ja tutkimuskentälle tehtäviä.

• kansallisesti hyväksytyt prosessit, jotka takaavat näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien käyttöönoton ja vakiinnuttamisen. Nämä prosessit ovat keskeisiä, jotta käyttöön päätyisivät ne menetelmät, joista on eniten näyttöä.

Välittävien tahojen yhteisenä tehtävänä on edistää implementoinnin suunnitelmallisuutta (Franks & Bory, 2015; Proctor ym., 2019).

Kuvio 5. Implementoinnin vauhdittajat

4.4. Osaaminen

Menetelmää toteuttavan henkilöstön osaaminen ja osaamisen kehittäminen ovat avainasemassa implementoinnin onnistumisen ja menetelmäuskollisuuden kannalta (Shklarski, 2020). Organisaation sisällä voidaan rakentaa osaamista ja oppimista tukevaa kulttuuria, jossa menetelmäosaajat kouluttavat menetelmän käyttöön ja jossa johdon lisäksi koulutuksen saaneet voivat tukea muita menetelmää implementoivia. Tällaisilla käytänteillä voidaan myös ehkäistä ja korjata sellaisten tilanteiden eskaloitumista, joissa yksi tai useampi työntekijä vastustaa menetelmää (Sanclimenti ym., 2017).

Henkilöstön osaamiseen vaikuttavat muodollisen osaamisen lisäksi myös muun muassa kokemus asiakastyöstä sekä varsinainen koulutus menetelmän käyttöön. Näihin tulisikin kiinnittää huomiota rekrytointivaiheessa tai uuden ohjelman koulutusvaiheessa. Myös selkeä ohjeistus ja suunnitelma siitä, miten edetä implementoinnin esteitä kohdatessa, auttavat ohjelman juurtumista.

Monipuolisen seurannan rakentaminen tukee osaamista. Seuranta voidaan kohdistaa siten, että sen avulla on mahdollista arvioida menetelmän säilymistä eheänä ja tarkoitetun kaltaisena juurruttamisprosessin aikana. Tähän liittyy se, että menetelmää käytetään tavalla, joka vastaa menetelmäkoulutuksessa opittuja käytäntöjä. Tähän ammattilainen voi saada tukea myös menetelmäkohtaisesta manuaalista tai menetelmään liittyvistä verkostoista.

Jos menetelmällä on kansallinen kotipesä, seurannan toteutuksesta ja kohdentamisesta on hyvä keskustella etukäteen kansallisen tahon kanssa.

4.5. Organisaatio

Kun uusi menetelmä otetaan osaksi organisaation toimintaa, implementoinnin vauhdittamista tukee esteiden ja vauhdit­tavien tekijöiden tunnistaminen ja kirjaaminen. Tekijöiden kirjaaminen on tärkeää, sillä se tukee implementointisuunnitelman laadintaa. Esimerkiksi uudella hyvinvointialueella implementointisuunnitelma voi tukea kuntia, jotka tulevaisuudessa ovat ottamassa menetelmän käyttöön oppilashuollossaan.

Hyvä esimerkki tästä on IPC-menetelmälle luotu implementointiopas Pirkanmaan hyvinvointialueella.

Uusi menetelmä voi vaatia työaikojen ja resurssien järjestämistä uudelleen. Menetelmä ei juurru, ellei työntekijöille varata tarpeeksi aikaa ja resursseja uuden menetelmän sisällyttämiseksi rutiineihin.

Mikäli vanhat tavat ja rutiinit eivät tue muutostyötä, niistä saattaa tulla tehokkaan implementoinnin este. Tällöin organi­saatiossa tulee kiinnittää huomiota siihen, että tavasta on mahdollista oppia pois ja löytää uusi, juurruttamista tukeva toimintatapa. Tämä voi vaatia uutta ohjeistusta ja uusien rutiinien kertaamista.

Helen Riper: Implementointitutkimus ja poisoppiminen organisaatiossa (PDF s. 19)

4.6 Johtajuus

Johtaja vaikuttaa organisaation kulttuuriin ja ilmapiiriin. Johtajuuteen liittyvät vauhdittajat voidaan jakaa teknisiin ja muuntautumiskykyisiin eli adaptiivisiin ominaisuuksiin (Gomez ym., 2014). Parhaimmillaan implementointia tukeva johto on joustava ja ketterä huomatessaan puutteita tai esteitä implementoinnille.

Johdon adaptiiviset ominaisuudet liittyvät kykyyn toimia monimutkaisissa ja haastavissa tilanteissa. Tällaiset tilanteet voivat liittyä esimerkiksi muutosvastarintaan tai asenteisiin, jotka estävät implementoinnin toteutuksen. Johdon työtä auttaa, jos muutostyön alkuvaiheessa muodostetaan rutiinit ja toimintatavat, joiden puitteissa kaikki tietävät, miten ongelmatilanteissa toimitaan.

Johtajuusteorioissa on eroteltu niin kutsutut transformationaalinen johtajuus ja transaktionaalinen johtajuus (Avolio ym., 1999; Burns, 1979). Ensin mainittua edustaa innostava, älyllisesti stimuloiva, motivoiva ja ihmiskeskeinen johtaja, jonka esimerkki kannustaa ja joka toimii esikuvana alaisi­lleen. ­Transaktionaaliseen johtajuuteen puolestaan liittyy ­palkkioi­den ja sanktioiden käyttö, tehtäväkeskeisyys ja johtajan ­valta-asema. On viitteitä siitä, että transformationaalista johtajuutta on mahdollista oppia (Parry & Sinha, 2005).

Transformationaalisen johtajuuden eduista sosiaali- ja terveys­alan työssä on kirjoitettu verrattain paljon (Green ym., 2014). Lapsi- ja perhepalveluissa tehdyt tutkimukset viittaavat transformationaalisen johtajuuden tuovan parempia tuloksia silloin, kun organisaatioon halutaan juurruttaa näyttöön perustuvaa toimintaa asiakastyössä käytettäväksi (Aarons, 2006; Aarons & Sommerfeld, 2012).

Juurrutettaessa näyttöön perustuvaa toimintaa vauhdittavia tekijöitä ovat

• innostava ja motivoiva johtajuus
• esimerkkinä toimiminen
• riittävä ymmärrys käyttöön otetusta menetelmästä, sen ­teoriataustasta ja käytänteistä.

Ilman edellä mainittuja on esihenkilöiden mahdotonta järjestää ja tukea työaika-, työtehtävä- ja koulutusjärjestelyjä, joita näyttöön perustuvan toiminnan juurruttaminen väistämättä aiheuttaa (Ehrling, 2014).

Johtaja voi tukea onnistunutta implementointia myös luomalla mahdollisuuksia ammattilaisten osallistumiselle implementointiprosessiin. Tämä tapahtuu rakentamalla luottamusta ja tukemalla työntekijöitä tarvittaessa (Rijbroek ym., 2017).

Maailmalla suosiota niittäneen Lean-mallin implementointia tutkineet ovat todenneet johtajien sitoutuneisuuden (­Dickson ym., 2009) olevan tärkeää. Sen lisäksi tarvitaan kärsivällisyyttä ja periksiantamattomuutta (Joosten ym., 2009). Myös myöhemmin, kun on tutkittu esimerkiksi ketterää implementointia sairaalakontekstissa johdon näkökulmasta, on saatu viitettä siitä, että implementointia tukevia piirteitä johtajassa ovat vaatimattomuus ja kunnioitus työntekijöitä kohtaan sekä vastuullisuus, läpinäkyvyys, asiantuntijuus ja tieteellinen ajattelu (Patri ym., 2021).

Suhteessa organisaation valmiustilaan näyttäisi kaikkein tärkein johtajuuteen liittyvä vauhdittava tekijä kuitenkin olevan se, että implementointi tapahtuu nöyrällä asenteella. Nöyryydellä tarkoitetaan tässä johdon osoittamaa kunnioitusta ja inhimillisyyttä työntekijöihin nähden (Patri ym., 2021). Uuden näyttöön perustuvan menetelmän sisällyttäminen työhön voi vaatia työntekijältä runsaasti ponnisteluja. Hyvin toimiva johto voi eri tavoin osoittaa ymmärtävänsä tämän. Esimerkiksi menetelmäkoulutuksessa tällaista asennetta voidaan yrittää edistää esihenkilöiden ja koulutettavien yhteisellä osuudella.

Implementoinnin erityisehdoista ja etenkin siitä, miten eri erityisehdot vaikuttavat toisiinsa, on toistaiseksi vain vähän tutkimusta (Albers ym., 2017). Näyttöön perustuvien menetelmien juurtumista käsittelevissä tutkimuksissa esiin nostetut tekijät liittyvät useimmiten implementoinnin vaikutukseen ­yksilötasolla – esimerkiksi siihen, miten ammattilaisten työmotivaatiota tai menetelmäuskollisuutta pidetään yllä.

Tämän lisäksi on tärkeää kiinnittää enemmän huomiota myös edellä mainittuihin järjestelmään ja organisaatioon liittyviin seikkoihin, joilla saattaa olla ratkaiseva merkitys menetelmän käyttöönotossa ja ylläpidossa.

4.7 (Sähköiset) palautejärjestelmät

Sähköisillä palautejärjestelmillä tarkoitetaan rakenteita, joissa käytetään digitaalisia keinoja menetelmän juurtumisen seurantaan. Tieto käytännön toimenpiteistä ja sovitun muutostyön toteutumisesta paitsi kiertää organisaation sisällä myös toimii linkkinä alueellisen ja kansallisen tason välillä. Kyseessä voi olla järjestelmä, jossa poliittisella, hallinnollisella ja käytännön tasolla vaihdetaan tietoa siitä, onko toimenpiteen avulla saavutettu toivottu lopputulos.

Allison Metz ja Leah Bartley (2012) ehdottavat, että tällaiset tehokkaat palautejärjestelmät (policy–practice feedback loops) on sisällytettävä rakenteisiin aina ylemmältä tasolta saakka. Näin vältetään paikallisten tai alueellisten järjestelmien törmääminen kansalliseen strategiaan tilanteessa, jossa tavoitteet ja keinot seurata tavoitteiden toteutumista eivät ole yhteisesti jaettuja.

Palautejärjestelmiä tulisi rakentaa osana implementointiprosessia iteratiivisesti ja mahdollisimman ketterästi. Luomalla ­kevyt prototyyppi palautejärjestelmän osa-alueesta, testaamalla sitä käytännössä ja muokkaamalla sitä kokeilun pohjalta ­haluttuun suuntaan voidaan tehokkaasti kehittää implementointia tukevia palautejärjestelmiä. (Gallo ym., 2021.)

Kati Granlund: Sähköinen seurantajärjestelmä (PDF s.22)

Näin voidaan saada nopeasti ja tehokkaasti tietoa implementoinnin eri vaiheista ja samalla parantaa palautteen laatua implementointiprosessin edetessä. Osana tätä voidaan myös rakentaa organisaation sisällä ymmärrystä ja osaamista siitä, miten dataa voidaan hyödyntää oppimisen ja kehittämisen työkaluna (Sanclimenti ym., 2017).

Sähköiset palautejärjestelmät ovat osa kotipesien toimintaa helpottavia rakenteita, joilla kotipesä ja alue, kunta tai organi­saatio voivat seurata menetelmän juurtumista. Suomessa esimerkki tällaisesta palautejärjestelmästä on kehitetty ensin LAPE-muutosohjelmakauden aikana Itlan ja Mieli ry:n yhteistyönä. Saatujen kokemusten pohjalta Ihmeelliset vuodet -ohjelmille on luotu oma sähköinen seurantajärjestelmä osana Itlan ja ­Turun yliopiston lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksen puitteissa rakennettua kotipesätoimintaa (ks. kuvio 7).

Kuvio 7. Valtakunnallinen psykososiaalisten menetelmien implementoinnin tuki ja kotipesätoiminta

4.8 Implementoinnin tukitiimit

Implementoinnin tukitiimit ovat keskeisessä roolissa, kun pyri­tään aikaansaamaan kansallista muutosta hyvinvointialueilla ja kuntatasolla. Implementoinnin tukitiimi mahdollistaa tiedon siirtymisen sekä tukee muutosta ja valmiutta ottaa menetelmiä käyttöön kaikilla järjestelmän tasoilla.

Tiimissä toimivilla pitää olla kansallinen tuki ja riittävät ­resurssit implementoinnin ohjaamiseen ja tukemiseen sekä ongelmanratkaisuun. Lisäksi heillä tulee olla osaamista ja ymmärrystä muutostyön tavoitteista, implementoinnista sekä palaute- ja seurantajärjestelmistä (Metz & Bartley, 2012). Tiimien tuella voidaan ratkaista implementoinnissa eteen tulevia ongelmatilanteita ja koordinoida implementointitoimintaa (Akin ym., 2017).

Norjassa on luotu pysyvä implementointitiimirakenne käytöksellään reagoiville lapsille suunnatun varhaisen tuen ­TIBIR-menetelmälle (Gomez ym., 2014). Menetelmän kansallisen juurruttamisen tukena toimii kansallinen implementointikeskus Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU), ­viisi alueellista tiimiä sekä kunnalliset yhdyshenkilöt, jotka kaikki toimivat yhdessä ja seuraavat menetelmän juurtumista.

NUBU-keskus toimii menetelmien juurruttamisessa välittävässä roolissa, jossa sillä on menetelmän kotipesään liittyviä tehtäviä. Samalla NUBU-keskus toimii kansallisesti menetelmä- ja implementointitukena lapsi- ja perhepalveluiden kentällä, jossa se tukee juurtumista sosiaali- ja terveyspalveluiden lisäksi myös sivistyspuolen palveluissa. NUBU:n koordinoimia muita menetelmiä on esimerkiksi PALS, jonka teoreettinen viite­kehys vastaa Suomessa käytössä olevaa PRO-Koulu-mallia.

NUBU:n toiminta kohdistuu ensi kädessä käytöspulmien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen hoitoon, johon keskuksen ­aikaisempi nimi (Atferdssenteret) myös viittaa. Kuten Suomessa, myös Norjassa käytösongelmat on tunnistettu keskeiseksi lasten huono-osaisuutta ennakoivaksi tekijäksi. Käytös­pulmien ennalta ehkäisemiseen ja hoitoon voidaan vaikuttaa tehokkaasti muuttamalla kasvuympäristöjen kasvatuskäytänteitä.

Suomessa ei ole Norjan esimerkin kaltaisia menetelmä­ kohtaisia kansallisia muutosagentteja kunnissa tai alueilla. Muutosohjelmien ja reformien yhteydessä on Suomessa nimetty esimerkiksi aluekoordinaattoreita, jotka osaltaan toimivat psykososiaalisten menetelmien implementoinnissa sillan­rakentajina.

Psykososiaalisten menetelmien käyttöönoton tuki ja seuranta on kuitenkin vain pieni osa esimerkiksi Tulevaisuuden ­sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman aluekoordinaattoreiden työtä eikä vastaa faktaruudun esimerkissä mainittuja muutos­agentteja. Suomessa tarvitaan jatkossa pysyvä, porrastettu rakenne, jotta implementointi ja seuranta olisi mahdollista toteuttaa samassa mittakaavassa kuin esimerkiksi Norjassa TIBIR-mallissa.

Tällaisessa mallissa tarvitaan kansallista osaamista ylläpitävä taho ja kotipesät. Sosiaali- ja terveysministeriön raporteissa ­Itlalle on jo pariin otteeseen ehdotettu roolia tiedon ja innovaatioiden, osaamisen sekä palvelujen kehittämisessä (esim. Halila ym., 2021).

Valtakunnallisen tiedontuotannon tueksi tarvitaan lisäksi pysyvät kotipesät menetelmille esim. osaksi osaamikeskuksia ohjaamaan toimintaa hyvinvointialueilla, jotta kentällä toimivat tuki­tiimit voivat saada tutkimustietoon nojaavaa tukea työlleen.

4.9 Menetelmän vaikuttavuus vs. vaikuttava implementointikehys

Käsitteitä, vaiheita ja toimintatapoja tässä luvussa avaamalla olemme pyrkineet osoittamaan, etteivät näyttöön perustuvat menetelmät vielä yksin takaa toivottua lopputulosta. Kontekstilla ja koko toiminnan sisällöllä on olennainen merkitys halutun loppu­tuloksen saavuttamisessa.

Implementointikehyksellä tarkoitetaan yleensä kokonaisuutta, jossa menetelmän implementoinnin eri tekijät vaikuttavat juurtumiseen. Implementointikehyksiä, teorioita ja malleja on tutkinut muiden muassa Per Nilsen (2015). Nilsen on jakanut implementointiteoriat teorioihin, jotka 1) ohjaavat käyttäjäänsä kääntämään tutkimustiedon käytännöksi, 2) selittävät, mitkä tekijät vaikuttavat implementoinnin onnistumiseen, tai 3) ­arvioivat implementoinnin onnistumista. Lapsi- ja perhepalveluiden kentässä, sen kehittämisessä ja siihen kohdistuvassa tutkimuksessa tai päätöksenteossa on hyvä olla ymmärrys eri kehysten tuomista mahdollisuuksista.

Ideaalitilanteessa vaikuttava menetelmä saa tuekseen vaikuttavan implementointikehyksen, jolloin todennäköisyys saavuttaa haluttu lopputulos kasvaa. Vastaavasti mahdollisuutta saavuttaa haluttu lopputulos voidaan pitää heikompana, mikäli menetelmä ei ole näyttöön perustuva eikä implementointikehyksen vaikuttavuudesta ole näyttöä (Fixsen ym., 2005) (kuvio 6).

Kuvio 6. Menetelmän vaikuttavuus suhteessa implementoinnin vaikuttavuuteen

Mitä implementointikehyksistä tiedetään?

Etenkin Yhdysvalloissa on vuosien varrella kehitetty implementointikehyksiä, kuten aiemmin esitelty EPIS, jotka saattavat soveltua näyttöön perustuvan toiminnan implementointiin yleisemminkin (Aarons ym., 2011; Moullin ym., 2019). Eräässä kartoittavassa katsauksessa (scoping review) paikallistettiin seitsemän lapsi- ja perhepalveluissa käytettyä implementointikehystä (Albers ym., 2017). Neljästä kehyksestä oli dokumentoitua tutkimusta manualisoitujen näyttöön perustuvien mene­telmien juurruttamisessa.

Artikkelin kirjoittajat toteavat, kuten Nilsen (2015) omassa tutkimuksessaan, että lähestymistapojen välillä on paljon samankaltaisuuksia. Ongelmaksi kirjoittajat nimeävät, että toistaiseksi on olemassa suhteellisen vähän implementointikehyksiä, joiden vaikuttavuudesta olisi empiiristä näyttöä. Nilsen (2015) nostaa erityisesti esiin tarpeen lisätä implementoinnin vaikutusmekanismeihin keskittyvää tutkimusta. Tämä edellyttäisi tarkempaa analyysia determinanteista, jotka yhdessä vaikuttavat implementoinnin onnistumiseen.

Moullinin ja kumppaneiden (2019) systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa EPIS-viitekehyksen käytöstä todettiin esimerkiksi, että sitä on hyödynnetty laajasti eri maantieteellisissä sijainneissa ja menetelmien implementoinnin tukena. Tutkimuksen näkökulmasta kehyksen ydintekijöiden analysointi oli kuitenkin keskimääräisellä tasolla. Viitekehyksen käytön seuraaminen vaatii sen osien tarkempaa operationalisointia käytön seuraamisen tueksi koko tutkimuksen ajan.

Suomalaisella lapsi- ja perhepalveluiden kentällä Nanne Isokuortti ja Elina Aaltio (2021) ovat Meyersin ja kumppaneiden (2012) laadukkaan implementointikehyksen pohjalta analysoineet systeemisen lastensuojelun kiinnittymistä sosiaalityön käytäntöihin Suomessa. Tämä tutkimus on hyvä esimerkki siitä, millaisten vaikutusketjujen ja mekanismien kautta menetelmä tuottaa toivottuja vaikutuksia. Se kertoo samalla, mitkä mahdolliset tekijät vaikuttavat siihen, että näin ei tapahdu.

Tutkimus antaa lisäksi eväitä siihen, millaisia panostuksia tai millaista toimintaympäristöä menetelmä vaatii. Tutkijat ottavat sekä tässä että aikaisemmassa tutkimuksessaan (Isokuortti & Aaltio, 2020; 2021) kantaa näyttöön perustuvien menetelmien strukturoituihin käytäntöihin sekä niiden fideliteetin seurantaan tilanteissa, joissa itse menetelmistä ja niiden käytöstä on vain niukasti tietoa.

On ilahduttavaa, että myös Suomessa kiinnostus implementointitutkimuksen prosesseihin, mekanismeihin ja niiden yhteisvaikutukseen lisääntyy. Myös kaikkien kentällä toimivien sekä erityisesti lapsi- ja perhepalveluiden johtamiseen, kehittämiseen ja tutkimukseen osallistuneiden on hyvä tiedostaa, mihin implementointitutkimus vastaa. Samalla ymmärrys interventiotutkimuksen mahdollisuuksista ja rajoitteista on hyvä pitää mielessä.

Duodecim-yhdistys on kehittänyt Käypä hoito -suositusten implementointiprosessin tueksi viitekehyksen, josta on hyötyä myös muiden sektoreiden implementointikysymysten selvittämisessä (Sipilä ym., 2016). Viitekehyksessä on kuvattu seitsemän arviointikohdetta ja esimerkkejä tutkimusasetelmista ja -menetelmistä sekä työkaluista, joilla voidaan vastata eri implementoinnin kysymyksiin. Viitekehystä käyttämällä voidaan esimerkiksi kartoittaa, missä mahdolliset tutkimusaukot ovat rajatulla aihealueella (Kouvonen ym., 2021).

Lisäksi Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) on kehittänyt yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen mallin (FinYHKÄ™), jonka tarkoituksena on tukea näyttöön perustuvien yhtenäisten käytäntöjen kehittämistä ja käyttöönottoa (Hoitotyön tutkimussäätiö [Hotus]). FinYHKÄ-mallista voi lukea lisää verkkosivuilta.

uraavissa luvuissa siirrytään tarkastelemaan, miten implementointia voidaan käytännöissä kehittää.

---

5. Miten onnistun juurruttamisessa? – Implementoinnin eväitä

5.1 Jaettu visio

Visio on näkemys tai tavoitetila, jota kohti mennään. Se on suunnannäyttäjä, joka innostaa ja ohjaa kohti päämäärää.

On olennaista, että organisaation tai yhteisön visio on yhteinen. Näyttöön perustuvassa toiminnassa tämä tarkoittaa ennen kaikkea yhteistä käsitystä siitä, että menetelmä vastaa yhteisesti tunnistettuun ja ymmärrettyyn tarpeeseen. Tästä syystä implementointikirjallisuus korostaa huolellista työtä implementoinnin ensi vaiheessa (Aarons ym., 2011; Hickey ym., 2018; Sanclimenti ym., 2017). Kun visio on yhdessä rakennettu ja ulottuu organisaation eri tasoille sekä sektoreiden yli, on todennäköisyys menetelmän juurtumiselle suurempi.

Vision luomiseen kiinnitetään usein aivan liian vähän huomiota. Tämä vaihe on kuitenkin äärimmäisen tärkeä, koska ­visiosta jokainen mukana oleva taho voi löytää motivaation tukea menetelmän tai menetelmäkokonaisuuden juurtumista.

Visiossa on pitkälti kyse oivaltamisesta – miten haluaisin, että asiat olisivat, jotta ne olisivat hyvin? Välttämätön lisäkysymys on myös: minkä pitäisi muuttua, jotta visio toteutuisi?

Visio näyttöön perustuvan toiminnan ­pohjaksi

Edellä olevat kysymykset ovat keskeinen lähtökohta vision määrittelyssä.

Vision lähtökohtana on vaikuttavan ja seurattavan toiminnan aikaansaaminen. Dialogissa kentän kanssa haetaan yhteiseen ongelmaan paras mahdollinen olemassa oleva tieto. Tiedon juurruttamiseksi käytetään mahdollisimman avoimia foorumeita, esimerkiksi konsensusdialogeja tai kuulemistilaisuuksia (D’Angelo ym., 2017; Powell ym., 2015).

Jaettu päätöksenteko ja kaikkien organisaatioon kuuluvien osallisuus kaikissa juurruttamisen vaiheissa on juurtumisen onnistumisen edellytys (Durlak & DuPre, 2008; Hickey ym., 2018). Peruslähtökohtana on yhdessä määritellä tarve ja tavoite, minkä jälkeen päästään keskusteluun siitä, mikä olisi paras keino yhdessä määritellyn tavoitteen saavuttamiseksi.

Näyttöön perustuvaa toimintaa edellyttävän lainsäädännön implementointia seuraavissa tutkimuksissa (D’Angelo ym., 2017) on tuotu esille, miten tärkeää juurtumisen kannalta on, että toiminnan painopisteitä ja muotoja valittaessa juurtumisen mahdolliset esteet ovat tiedossa. Samoin myöhäisemmässä vaiheessa on tärkeää kiinnittää huomiota tilanteisiin, joissa juurtuminen on epäonnistunut.

Vision rakentaminen kuvataan usein yhteisenä ­prosessina, joka lähtee liikkeelle alhaalta ylös  asetelmasta. Jotta visio konkretisoituisi teoiksi, vaaditaan myös ylhäältä alas asetelman ­hyödyntämistä: esimerkiksi alueellisten haasteiden sovittamista yhteen kansallisten tavoitteiden kanssa.

Todellisuudessa juurruttamistyö voi edetä hyvin erilaisia reittejä pitkin. Seuraavassa kaksi erilaista implementointiesimerkkiä vision rakentamisesta.

Ensimmäinen esimerkki (1) kertoo, miten nuorten ahdistuneisuuteen ja masennukseen vaikuttavien psykososiaalisten menetelmien juurruttaminen aloitettiin osana kansallista implementointia hyvinvointialueiden Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus  ohjelman hankkeissa. Toisena esimerkkinä (2) kuullaan, miten eräällä alueella todetut haasteet toimivat vision lähtökohtana. Kolmas esimerkki (3) kertoo, miten visio lähti liikkeelle ammattilaisten kokeman hyödyn vauhdittamana.

ESIMERKIT

Miia Ståhle: Alueellinen visio (PDF s.25)

Oona Palosaari: Työyhteisön visio (PDF s.25)

Leena Lehikoinen: Yhteiset konsultaatiopäivät (PDF s.25)

5.2 Muutosvalmiuden kartoittaminen

Muutosvalmiudella tarkoitetaan organisaation kykyä vastaanottaa muutosta.

Ollakseen valmiita muuttamaan olemassa olevia käytäntöjä työntekijöillä tulee olla riittävästi tietoa siitä, mihin muutoksella pyritään. Lisäksi heillä tulee olla kokemus siitä, että tehtävä muutos vastaa sekä organisaation että asiakkaiden tarpeisiin ja arvoihin ja tukee heidän omaa työtään (Aarons ym., 2011; ­Hickey ym., 2018; Paton & McCalman, 2008).

Esimerkiksi edellisessä luvussa esitelty normalisointiprosessiteoria (May, 2006) lähtee siitä, että menetelmän juurruttaminen edellyttää, että päätöksiä tekevät, johtavat tai menetelmän parissa työtä suorittavat ihmiset oivaltavat, että toiminnassa on järkeä.

Tätä oivaltamista, eli menetelmän asettumista osaksi työyhteisön käytänteitä, voidaan seurata esimerkiksi NoMAD-kyselyn avulla.

Tavallisimmat muutosvalmiuden esteet liittyvät työolosuhteisiin. Se, miten menetelmän vaatimukset huomioidaan työajassa ja resursseissa sekä miten uutta tietoa ylläpidetään ja seurataan, voi olla ratkaisevaa työntekijöille. (Cowie ym., 2020; Kouvonen ym., 2022)

Keskeistä hyvässä implementointisuunnitelmassa on, että johto sitoutuu seuraamaan ja tarvittaessa korjaamaan menetelmän juurruttamisprosessia. Tämä voi olla erityisen tärkeä huomioida, mikäli menetelmä on juurrutettu pitkälti ylhäältä alas  asetelmalla (vrt. Miia Ståhlen haastattelu edellä). Hyvä esimerkki alueen kyvystä sopeutua tilanteeseen on kansallisessa vuorovaikutusohjannan (IPC- N) implementoinnin prosessissa.

Noora Seilo: Alueellinen käyttöönotto (PDF s.26)

5.3 Implementointistrategian rakentaminen

Strategia on suunnitelma, jolla tavoitellaan asetettua päämäärää. Siinä missä visio on näkemys esimerkiksi siitä, millä tavoin lapsi- ja perhepalveluiden organisaatio pystyy vastaamaan perheiden tarpeisiin viiden vuoden kuluttua, strategia kertoo, millä keinoin tähän tavoitteeseen päästään.

Kun taustatyö on tehty hyvin, on työtä tukeva strategia helpompi rakentaa. Strategiaa rakennettaessa tulisi varmistaa, että se soveltuu organisaation toimintaan ja että se sisältää palautejärjestelmät, joiden pohjalta implementoinnista saadaan palautetta. (Regan ym., 2017; Rijbroek ym., 2017.)

Implementointistrategiaa rakennettaessa on tärkeää, että jokainen organisaatiossa ymmärtää, mitä häneltä muutostyössä odotetaan. Sitoutumista auttavat

• selkeät rutiinit omassa työssä
• rakenteet työn seurannalle
• tulevan toimintakauden toimintasuunnitelma
• työtä tukevat materiaalit.

Työtä tukevia materiaaleja voi olla johdon kokoama aihetta ­käsittelevä kirjallisuus yhteiseksi johdannoksi kaikille, ­jotka aloittavat tehtävässä. Vrt. Noora Seilon haastattelu tässä ­oppaassa. Työyhteisöä voidaan yhteisesti tutustuttaa uusimpaan tutkimustietoon eri tavoin.

Maria Kaisa Aula: Osaamisen uudistaminen (PDF s.26)

Tärkeintä on, että muutoksen kannalta olennaiset aiheet esitellään ymmärrettävästi ja selkeästi. Yhteiset teemaseminaarit, tutkimusklubit, kirjallisuuspiirit tai yhteinen alusta, johon on koottu materiaalia aiheesta, voivat palvella tätä tarkoitusta.

Esimerkki strategiaprosessin rakentamisesta hyvinvointialueella:

5.4 Muutostyön tukeminen

Sillanrakentajat (intermediary/purveyor organizations eli IPOs) ovat menetelmien juurtumisen kannalta keskeisiä (ks. luku 4, implementointi prosessina). Menetelmien kotipesät ovat hyvä esimerkki IPOs-tyyppisistä toimijoista, joiden tulisi välittää ja jalostaa tietoa eri tasojen välillä. Prosessit varmistavat, että esimerkiksi alueelliset toimijat saavat tukea menetelmäuskollisuuden varmistamiseksi sekä tietoa menetelmän juurtumisesta.

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa (Proctor ym., 2019) menetelmien juurtumista tukevien kotipesien kaltaisiin välittäviin organisaatioihin selvisi, että monet näistä organisaatioista ovat kehittäneet erilaisia strategioita menetelmien juurtumisen tueksi. Kuitenkin vain harvat organisaatioista käyttävät strategioita, joihin uskovat eniten.

Lueteltujen strategioiden joukossa oli muun muassa mene­telmäuskollisuuden varmistamiseen liittyviä tehtäviä, koulutusta, kehittämistyötä, osaamisen vahvistamista, laadunvarmennusta ja arviointia. Tavallisimmat käytössä olevat strategiat liittyvät menetelmien materiaaleista huolehtimiseen ja menetelmäkoulutukseen.

Vähemmälle käytölle jäivät asiakastyötä tekevien ohjaus, tekninen tuki ja sähköisten palautejärjestelmien kehittäminen, asiakastyötä tekevien menetelmäuskollisuuden seuranta ja ohjaus sekä rahoitukseen liittyvien kannustusmekanismeihin vaikuttaminen tavalla, joka ohjaisi näyttöön perustuvien menetelmien huolelliseen juurruttamiseen, tai tutkimuksen kytkeminen osaksi seurantaa ja vaikuttamistyötä.

Kotipesien lisäksi asiakastyötä tekevät, heidän lähiesihenkilönsä, hallinto tukitoimineen, viestintä ja tutkimus sekä kehittäminen ovat osa verkostoa. Juurtumisprosessin toimijoita tulisikin tarkastella verkostotyönä, jossa eri toimijat ja heidän suorittamansa tehtävät ovat keskeisiä implementointiprosessin kannalta.

Keskeisiä kysymyksiä ovat esimerkiksi seuraavat: Miten tieto menetelmien soveltumisesta käytäntöihin tavoittaa rahoittajia ja seurantatutkimus- tai kehittämistasoilla toimivia? Miten alueella toimivat saavat tietoa menetelmistä ja niiden vaikutuksista?

Seuraavaksi esitellään muutamia esimerkkejä implementointiverkoston toimijoista, heidän roolistaan ja työnjaosta.

Työntekijät ja lähiesihenkilöt

Asiakastyöntekijöiden lähiesihenkilöt ovat juurruttamis­prosessin kannalta hyvin keskeinen ammattiryhmä. Lähiesi­henkilöt ja keskijohto välittävät eturintamassa tietoa siitä, miksi muutostyötä tarvitaan ja mitä tapahtuu. He myös auttavat luomaan ympäristöä, joka kannustaa menetelmän ja implementointistrategian käyttöönotossa (Sanclimenti ym., 2017; Williams ym., 2020). Toisaalta he myös ottavat vastaan yksittäisten työntekijöiden mahdollista muutosvastarintaa.

Ylemmän johdon on tärkeää viestiä keskijohdolle, että juurruttamisprosessi on organisaation prioriteettilistan kärjessä, ja turvata riittävät koulutus- ja henkilöstöresurssit. Työntekijän työrauhaa ja mahdollisuutta motivoitua tehtäväänsä voi edistää varaamalla hänelle riittävästi aikaa ja resursseja menetelmän parissa työskentelyyn.

Lisäksi työnohjaus ja materiaaleista huolehtiminen ovat lähiesihenkilön keskeisiä tehtäviä. Näin lähijohto voi kasvattaa juurtumisen todennäköisyyttä organisaatioissa (Birken ym., 2015).

Esimerkki keskeisesti menetelmätyöhön myönteisesti vaikuttavista seikoista:

Nina Simola: Työntekijöille tarjottu tuki (PDF s.27)

Muutostyön esteeksi voivat toisinaan tulla konkreettiset, paperilla pieneltä kuulostavat asiat, jotka kuitenkin vaikeuttavat tulosten saamista. Olennaista on, että muutostyö muuttaa muotoaan, jolloin myös organisaatiolta edellytetään joustavuutta.

Johdon tulisikin keskustella niin työntekijöiden kuin ylempien päätöksentekijöiden kanssa implementointistrategioista, jotta ne soveltuvat mahdollisimman hyvin näyttöön perustuvaa menetelmää implementoivan organisaation arkeen (Regan ym., 2017). Organisaation tiimirakenne, joka tarvittaessa joustaa ja muokkautuu, on tässä yhteydessä olennainen.

Kuopion yliopistollisen keskussairaalan ylilääkäri Tarja ­Koskinen kertoo, miten myös rakenteiden oli muututtava, kun vuorovaikutusohjannan (IPC-N) ohjaajakoulutettujen määrä ylitti 400 henkeä. Tuolloin keskeisiä olivat tiedonvaihtoa mahdollistavat rakenteet, kuten esihenkilöfoorumit ja hanketiimit, sekä niiden välinen vuorovaikutus.

Tarja Koskinen: Tiedonvaihtoa mahdollistavat rakenteet (PDF s.27)

Menetelmien kotipesät ja tutkimusyhteisöt

Suomessa Itlan ja Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksen yhteistyönä on kehitetty vahvan kotipesätoiminnan kriteerit (Kouvonen & Kurki, 2020). Kriteereissä on lueteltu kotipesätoiminnan keskeisiä tehtäviä, jotka ovat oleellisia menetelmän juurtumisen kannalta. Kotipesätoiminnan kriteerit nojaavat Voimaperheet-toimintamallin tutkimustuloksiin (Ristkari ym., 2019).

Poimintoja vahvan kotipesätoiminnan kriteereistä:

• yhteinen vähintään puolen päivän koulutustilaisuus
• käyttäjäystävälliset raportit, jotka implementointitutkimusryhmä toimittaa sähköisesti esihenkilöille
• tarvittaessa boosterikoulutusta joko etäyhteyden välityksellä tai paikallisesti
• ylläpitokoulutuspäiviä vähintään joka toinen vuosi
• materiaalin tarjoaminen alueille (Kouvonen & Kurki, 2020).

Voimaperheet-toimintamallia on implementoitu vuodesta 2015 alkaen Suomessa, ja siihen on kytketty mukaan kansallinen implementointitutkimus. Toimintamallia toteutetaan keskitetysti Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksesta käsin. Menetelmän vaikuttavuus on osoitettu laajassa kotimaisessa vaikuttavuustutkimuksessa (Sourander ym., 2016; 2018), ja vaikuttavuus on säilynyt myös implementoinnissa (Sourander ym., 2022).

Kuviossa 7 esitellään tutkimusperustainen implementointimalli Voimaperheet- ja Ihmeelliset vuodet  ohjelmille. Malli on skaalautuva ja soveltuu kansalliseen implementointiin.

Kuvio 7.  Valtakunnallinen psykososiaalisten menetelmien implementoinnin tuki ja kotipesätoiminta

Marjo Kurki: Tutkimus (PDF s.27)

Tarja Koskinen: Menetelmien harkittu valinta ja käyttöönotto (PDF s.27)

Hallinto ja tukitoimet

Hallinnon ja tukitoimien tasolla ovat organisaation rutiineista vastaavat tahot: it-osasto, talousosasto, henkilöstöhallinto ja muut välttämättömät tukitoimet. Kun organisaatio muotoilee uusia tavoitteita, tukitoimet ovat olennaisessa osassa, koska ne voivat toimia joko mahdollistajina tai jarruttajina. Vaikuttavien tulosten saavuttamiseksi tukitoimien tulisi pysyä mukana ja joustaa siten, että uusiin tavoitteisiin on mahdollista päästä.

Alueiden ja paikallisten organisaatioiden hallinto ja tukitoimet on tärkeää ottaa mukaan, kun rakennetaan menetelmille tuki- ja seurantajärjestelmiä. Suomessa kehitetty sähköinen seurantajärjestelmä käytösongelmien hoitomallin tueksi jatkaa ensimmäisen LAPE-kauden aikana aloitettua kehittämistyötä, jonka puitteissa Itla ja Mieli ry rakensivat ensimmäisen version seurantajärjestelmälle.

Seurantajärjestelmä monelle menetelmälle osoittautui hankalaksi. Nyt rakennettu versio on kehitetty Itlan ja Turun yliopiston lastenpsykiatrian tutkimuslaitoksen kanssa Ihmeelliset vuodet  ohjelman tueksi.

Ihmeelliset vuodet  sähköisen seurantajärjestelmän avulla kerrytetään tietoa Suomessa toteutettavien ryhmien määrästä, ohjelmatyypistä, ryhmiä toteuttavista organisaatioista ja ryhmiin osallistuvien sitoutumisesta ryhmämenetelmään. Lisäksi kertyvän tiedon ja sähköisten kyselyjen avulla voidaan seurata menetelmäuskollisuutta alueellisesti ja kansallisesti.

Tämä mahdollistaa systemaattisemman alueellisen ja kansallisen implementointisuunnittelun. Kertyvän datan pohjalta voidaan tuottaa erilaisia raportteja päätöksenteon tueksi. Laadukasta ohjelman toteutumista pystytään entistä paremmin tukemaan hyödyntämällä kertyvää tietoa koulutusten, vertaistapaamisten ja osaamisorganisaatioiden rakentamisen suunnittelussa. Jos kerättyjen tietojen perusteella huomataan ohjelman toteutuksessa poikkeamia protokollasta, kyseisiä alueita ja ryhmänohjaajia voidaan tukea entistä kohdennetummin ja yksilöllisemmin.

Kiteytetysti voidaan todeta, että menetelmäosaamisen dokumentoiminen päivitettävään seurantajärjestelmään helpottaa osaamisen ylläpitoa ja kansallista koordinointia. Systemaattisen seurantatiedon kerääminen onkin edellytys menetelmän laadukkaalle juurruttamistyölle, vahvan menetelmäuskollisuuden ylläpidolle ja vaikuttavuuden arvioinnille.

Virkamiehet ja päätöksentekijät

Tällä tasolla muutostyö koskettaa poliittisia päätöksentekijöitä, virkamiehiä ja ylintä johtoa (Schröder-Bäck ym., 2019). Menetelmän käyttöönotosta ja sen jatkuvuuden varmistumisesta voi olla hyötyä, mikäli se kytketään osaksi laajempia hyvinvointia tukevia ohjelmia (Sanclimenti ym., 2017).

Päätöksentekijät ovat tärkeässä roolissa muutostyön mahdollistavien muodollisten päätösten teossa sekä varmistuksena sille, että mikrotason tavoitetila ja ylempi, esimerkiksi kansallinen muutostyö, kohtaavat organisaation strategisella tasolla.

Ympäröivän yhteiskunnan hallinnon luomat edellytykset juurtumisprosessissa ovat usein ylenkatsottu erityisehto (­Bullock ym., 2021). Tällaisia seikkoja voivat olla esimerkiksi sote-uudistuksen palveluiden järjestämisvastuun uudistaminen. Kuten edellä on kuvattu (esim. Miia Ståhlen ja Tarja Koskisen haastattelut), joskus asiat tapahtuvat nopeasti ja alueellisella tasolla on kyettävä toimimaan rivakasti.

Ideaalitilanteessa työnjako ja tehtävät niin kansallisesti kuin alueellisestikin tukevat käyttöönottoa. Toimijat voivat luottaa siihen, että toiminnan käyttöönoton tueksi ja juurruttamiseen on olemassa tukirakenteita.

Outi Linnaranta: Kansallinen strategiatyö menetelmien käyttöönoton vauhdittamiseksi (PDF s.29)

5.5 Viestintä muutoksen työkaluna

Sanotaan, että onnistumisesta ei kiitetä viestintää, mutta epäonnistumisesta syytetään huonoa viestintää. Muutoksen implementointi ja viestintä ovat erottamattomasti toisiinsa sidoksissa olevia prosesseja (Lewis, 1999), ja viestintä on osa implementointia koko prosessin ajan. Esimerkiksi organisaatiotasolla viestintä on keino, jolla tuetaan toimintatapojen muutosta, ja johtajuudessa viestinnän avulla vastataan muutosvastarintaan.

Viestintä ja tiedonkulku on tunnistettu yhdeksi vaikuttavan muutoksen osa-alueeksi ja tärkeäksi osaksi näyttöön perustuvan toiminnan implementointia (Kania & Kramer, 2011). Viestinnällä voidaan vähentää epävarmuutta, tuoda esiin arvoja, osoittaa luottamusta sekä osallistua päätöksentekoon (Lewis, 2007). Viestinnän avulla luodaan ja puetaan sanoiksi visiota, kanavoidaan palautetta implementoijien, avainpäättäjien ja menetelmien avainkäyttäjien välillä, ehkäistään tai hyödynnetään rakentavaa vastarintaa sekä arvioidaan ja levitetään tuloksia. (Lewis, 2006.)

Implementoinnin aikana viestinnän tulee olla jatkuvaa, johdonmukaista ja avointa. Näin se toimii luottamuksen rakentamisen välineenä monien toimijoiden kesken sekä varmistaa, että tavoitteet on tunnistettu yhteisiksi ja niitä arvostetaan (Turner ym., 2012).

Etenkin implementoinnin alkuvaiheessa keskeistä on luottamuksen rakentaminen, kaikkien osapuolten sitoutuminen, yhteisen kielen löytyminen ja merkitysten jakaminen. Usein oletuksena on, että käytössä oleva terminologia ja määritelmät ovat yhteisesti hyväksyttyjä. Näin ei kuitenkaan aina ole, tai konsensus on vain osittaista (Delisle & Olson, 2004).

Sidosryhmien käsityksiä voi selvittää keskustelemalla tai esimerkiksi kyselyllä. Käsitteiden ja perusteiden avaamiseen ja selkeyteen kannattaa käyttää riittävästi aikaa, ettei kieli- ja kommunikaatio-ongelmista tule implementoinnin este.

Osallistavalla ja johdonmukaisella viestinnällä voidaan parantaa tyytyväisyyttä näyttöön perustuvan toiminnan käyttöönotossa ja sen tuomissa muutoksissa. Johdon viestintä ja tuki muutokselle, riittävä aika ja yhdessä henkilökunnan kanssa toteutettu viestintä lisäävät tyytyväisyyttä. Keskeiseksi esimerkiksi hoitokäytäntöjen muuttamisessa on todettu viestinnän määrä, säännöllisyys, viestintätapa ja tiedon löytämisen helppous. (Diedrick ym., 2011.)

5.6 Johto huomioi työntekijöiden tarpeet

Organisaation ilmapiirillä ja kulttuurilla on merkitystä sille, miten henkilöstö omaksuu käyttöönsä uusia menetelmiä ja näyttöön perustuvaa toimintaa (Aarons & Sawitzky, 2006). Organisaation kulttuurin voi määritellä ihmisten käyttäytymiseen ja organisaation toimintatapoihin liittyviksi normeiksi ja odotuksiksi. Ilmapiiri taas koskee työntekijöiden havaintoja ja reaktioita, jotka liittyvät työympäristöön ja sen piirteisiin (Glisson & James, 2002).

Aarons ja Sawitzky (2006) analysoivat ammattilaisten asenteita suhteessa näyttöön perustuvaan toimintaan 301 lapsi- ja perhepalveluissa työskentelevän ammattilaisen otoksessa.

Tulokset olivat odotettuja. Rakentava organisaatiokulttuuri ja myönteinen organisaation ilmapiiri (esimerkiksi myönteinen suhde työn asettamiin haasteisiin, työyhteisön keskinäinen rohkaiseminen, työntekijöiden potentiaalin maksimaalinen hyödyntäminen sekä työntekijöiden vähäinen emotionaalinen uupumus ja roolikonfliktit) olivat yhteydessä positiivisiin asenteisiin suhteessa näyttöön perustuvaan toimintaan ja vähäisempään koettuun jännitteeseen näyttöön perustuvan toiminnan ja perinteisten työtapojen välillä. Myöhemmin myös Williams kumppaneineen (2020) on tullut samaan tulokseen viiden vuoden seurantatutkimuksessa, jossa oli mukana 30 orga­nisaatiota.

Näyttöön perustuvan toiminnan omaksuminen vaatii aikaa. Tutustuminen tutkimustiedon soveltamiseen omassa toimintaympäristössä sekä näyttöön perustuvien menetelmien koulutus ja toteuttaminen työnohjauksineen vievät työntekijöiden resursseja. Työyhteisöissä ollaan tyypillisesti alkuvaiheessa huolestuneita muun muassa siitä, väheneekö työntekijöiden työn itsenäisyys ja kontrollin tunne suhteessa omaan työhön, sekä siitä, vievätkö uudenlaiset työtavat ja strukturoitu rakenne liikaa aikaa (Barnett ym., 2017; Cowie ym., 2020; Green ym., 2016).

Leena Lehikoinen: Työntekijöiden sitouttaminen (PDF s.30)

Näyttöön perustuva toiminta edellyttää työntekijältä tiettyihin toimintaperiaatteisiin sitoutumista ja säännöllistä osaamisen ylläpitämistä. Tämän vuoksi on esitetty, että ne voisivat vähentää työntekijän autonomian tunnetta ja sitä kautta heikentää työtyytyväisyyttä.

Kansainvälisesti on toteutettu useita laajoja hankkeita, joissa lapsi- ja perhepalveluihin on juurrutettu näyttöön perustuvaa toimintaa. Toistaiseksi näistä hankkeissa saatu tieto ei tue ajatusta siitä, että näyttöön perustuva toiminta heikentäisi lapsi- ja perhepalveluissa työskentelevien työntekijöiden työtyytyväisyyttä ja vähentäisi itsenäisyyden tai hallinnan tunnetta (Green ym., 2016) tai että työntekijät kokisivat menetelmiin liittyvän struktuurin ja työnohjauksen kielteisinä (Barnett ym., 2017).

Näyttöön perustuva toiminta voi parhaimmillaan jopa lisätä lapsi- ja perhepalveluiden työntekijöiden työhyvinvointia ja vähentää uupumusta. Näin on silloin, kun juurruttamiseen varataan tarpeeksi aikaa ja resursseja ja työntekijät saavat työnohjausta (Aarons ym., 2009).

Toisaalta toisessa tutkimuksessa havaittiin, että terapiatyötä tekevien tietotaso, itseluottamus tai positiiviset käsitykset käytössä olevista näyttöön perustuvista toimintatavoista eivät suojanneet uupumuksen kokemukselta, mikäli työntekijän asiakasmäärä tai tehtyjen työtuntien määrä oli suuri (Kim ym., 2020).

Ajallisten ja materiaalisten resurssien oikea mitoitus on siis välttämätöntä juurtumisen onnistumiselle ja henkilöstön hyvinvoinnille.

5.7 Rekrytointien merkitys

Rekrytoinneilla on merkitystä jokaisessa implementointiprosessin vaiheessa, mutta erityisen kriittisenä niitä on pidetty menetelmien ylläpitovaiheen kannalta (Aarons ym., 2011).

Työmenetelmän vaikutukset syntyvät aina asiakastyötä tekevän työntekijän ja asiakkaan yhteistoiminnasta, eivät menetelmästä sinänsä (Ehrling, 2014). Sekä rekrytointivaiheessa että valittaessa asiakastyöntekijöitä koulutuksiin on hyvä kartoittaa sitä, millaiset valmiudet ja millainen motivaatio työnhakijalla on kehittää työtään näyttöön perustuvaan suuntaan tai ottaa käyttöön uusi työtapa. Tähän vaikuttavat muun muassa aiempi työkokemus sekä työntekijän teoreettinen suuntautuneisuus.

Rekrytoinnin merkitys on myös hyvä huomioida toiminnan kapasiteetin kasvaessa. Alussa on tavallista, että ”kaikki tekevät vähän kaikkea”. Mitä enemmän menetelmään on koulutettu henkilöitä ja mitä enemmän menetelmää käytetään, sitä todennäköisemmin tehtäviä on kyettävä pilkkomaan. Aikaisemmin kokonaisvastuussa olevien tueksi on tultava henkilöitä, joille tehtäviä voi delegoida.

Esimerkki rekrytoinnin merkityksestä, kun vuorovaikutusohjannan (IPC-N) toiminta kasvaa:

Huolellisen rekrytoinnin lisäksi myös jatkuva kommunikaatio ja hyvin järjestetty tiedonsiirto voivat olla keskeisiä työntekijöitä sitouttavia tekijöitä. Beidas kumppaneineen (2016) tutki nuorten mielenterveyspalveluissa työskenteleviä ammattilaisia tilanteessa, jossa heidän yksiköissään oli aloitettu mittava näyttöön perustuvan toiminnan juurruttamisprosessi (kognitiivis-behavioraalinen terapia, traumafokusoitu kognitiivis-behavioraalinen terapia, dialektinen käyttäytymisterapia). Tulokset osoittivat ammattilaisten jatkavan kaksi kertaa todennäköisemmin työpaikassaan seuraavan vuoden ajan, mikäli heillä on positiivinen asenne juurrutettavaa näyttöön perustuvaa toimintaa kohtaan.

5.8 Menetelmäuskollisuuden säilyttäminen

Lapsille ja perheille suunnatuissa menetelmissä on eroa siinä, missä määrin ne joustavat ja elävät käytännössä. Monet vaikuttaviksi todetuista psykososiaalisista menetelmistä ovat varsin strukturoituja. Tällöin menetelmän käsikirja ja koulutus voivat asettaa melko tarkat raamit esimerkiksi sille, miten asiakastapaaminen rakennetaan.

Riittävän menetelmäuskollisuuden mittaamiseen on kehitetty lukuisia välineitä. Tällaisia ovat esimerkiksi erilaiset manuaalit, ”checklistit” (tarkistuslistat), lokikirjat ja työnohjaus.

Menetelmän laadunvarmistus

Esimerkiksi hyvinvointialueet tai organisaatiot voivat hyödyntää ohessa olevaa listaa ottaessaan käyttöön psykososiaalisia menetelmiä. Siinä yhteydessä he voivat myös tarkistaa edellytyksiä menetelmäuskollisuuden seurannalle (Martinussen ym., 2019). Jos olet juurruttamassa menetelmää ja olet epävarma siitä, onko suunnittelemasi muutos menetelmän sisältöön riski vaikuttavuuden kannalta, voit aina myös olla suoraan yhteydessä menetelmän kehittäjään tai kouluttajaan.

Menetelmäuskollisuus ei kuitenkaan ole yksin organisaation sisäinen asia. Menetelmäuskollisuuden seurantaa voidaan edellyttää myös kotipesältä, etenkin jos kotipesä on erikoissairaanhoidon keskittämisasetuksen tarkoittama yliopistosairaala.

5.9. Juurruttamisen onnistumisen seuraaminen

Implementoinnin laadulla on tapana heikentyä ajan ­mittaan (Durlak & DuPre, 2008; Fixsen ym., 2005). Juurtumista tuk­evat johdon sitoutuneisuus, implementointitiimien tuki jatkuvalle laadun parantamiselle, yhteydet toisiin laajoihin hankkeisiin ja projekteihin, juurtumisen suunnitelmat sekä vakiintuneet toimintatavat, jotka tukevat muutoksen juurtumista (Sanclimenti ym., 2017).

Epäonnistuneita juurruttamisprosesseja analysoitaessa on löydetty varoitusmerkkejä, jotka saattavat kertoa siitä, että juurruttaminen on vaarassa epäonnistua. Tällaisia varoitusmerkkejä ovat

• taloudellisten resurssien puute
• organisaation ulkoisten yhteistyötahojen tuen puute
• vaikeudet rekrytoida ja pitää osaavaa henkilöstöä pysyvissä työsuhteissa
• hankalaksi mielletty työtapa, jota ei nähdä pysyväksi osaksi organisaation työskentelyä, ja organisaation heikko usko omiin mahdollisuuksiin onnistua
• se, että työtapa tai menetelmä ei sovi hyvin yhteen henkilöstön osaamisen tai organisaation vision ja toimintatavan kanssa. (Massatti ym., 2008)

Jo juurruttamisprosessin alussa on välttämätöntä suunnitella, millä tavoin pitkän aikavälin tavoitteisiin pääsemistä seurataan. Systemaattinen seuranta parantaa implementoinnin laatua, lisää menetelmäuskollisuutta ja parantaa asiakkaiden parissa saatuja tuloksia (Elliott & Mihalic, 2004; Fixsen ym., 2005).

Seurantaan tulisi kuulua muun muassa menetelmän käytön laajuuden seuranta (asiakasmäärät), menetelmäuskollisuuden mittareita, suora palaute sekä asiakkailta että ammattilaisilta ja vaikuttavuuden mittareita aina kun mahdollista (esim. oiremittarit ennen ja jälkeen sekä hoidon aikana).

Mittareita käyttämällä voidaan arvioida juurtumisen onnistumista. Yksi implementointia tukeva rakenne on, että konsultoidaan säännöllisesti ammattilaisia, jotka tuntevat valitun näyttöön perustuvan menetelmän. Konsultoinnissa menetelmää implementoivat tahot voivat kysyä apua ja saada tukea menetelmäuskollisuuteen, implementoinnin esteiden ratkaisuun ja menetelmän jatkokoulutukseen.

Konsultointirakenne tulisikin rakentaa osaksi implementointistrategiaa (Barac ym., 2018). Organisaation ilmapiiriä tulisi kartoittaa säännöllisin aikavälein, jotta saadaan tietoa uusien implementointiesteiden ja  haasteiden ratkaisemiseksi hyvissä ajoin (Sanclimenti ym., 2017).

---

6. Miten tästä eteenpäin?

Tämän oppaan kirjallisuushakua ohjasi kysymys: mitä onnistuneesta implementoinnista sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa lapsi- ja perhepalveluissa tiedetään? Kriteerien mukaan valituissa tutkimuksissa toistui aiemman oppaan (Kouvonen & Laajasalo, 2019) teemoja.

Implementointia vauhdittavat tai estävät tekijät, joista tutkimuksessa on oltu kansallisesti ja kansainvälisesti kiinnostuneita, ovat monessa suhteessa samoja teemoja, joita edellisen oppaan kirjoittamiseen liittyvä kirjallisuushaku tuotti. Kiinnostavia teemoja ovat edelleen esimerkiksi menetelmän käyttöönottoon, muuntumiseen tai hylkäämiseen organisaatiotasolla vaikuttavat tekijät.

Asenteita ja syitä menetelmän hylkäämiselle on tutkittu myös sosiaalityössä. Uusi tutkimus menee tässä asenteiden taakse (James ym., 2019; Scurlock-Evans & Upton, 2015). Kielteinen asenne näyttöön perustuvia menetelmiä kohtaan harvoin riittää yksin selittämään juurtumiseen liittyviä ongelmia. Esteet liittyvät asenteiden lisäksi esimerkiksi tiedon puutteeseen, vaikeuteen nähdä, miten menetelmä auttaa lapsiperheitä tai nuoria, tai siihen, että työyhteisössä ei ole totuttu työskentelemään menetelmän osoittamalla tavalla.

Toinen kestoteema kartoitetussa kirjallisuudessa on menetelmäuskollisuus (fideliteetti) eli se, missä määrin menetelmiä sovelletaan omaan käyttöön sopiviksi. Fideliteetin osalta tutkimus avaa kiinnostavalla tavalla, miten menetelmän implementointistrategiat ja puitteet vaikuttavat menetelmäuskollisuuden säilymiseen.

Hyvä ja huolellinen implementointisuunnittelu ja implementoinnin ydintekijöiden (kuten seurannan ja menetelmäuskollisuuden) tukeminen ovat oleellisia onnistuneen implementoinnin kannalta. Samalla tutkimus on tuonut uutta ymmärrystä siitä, miten tärkeässä roolissa alkuvaiheessa tehty valmistelu ja puitteet ovat menetelmän juurruttamiselle ja seurannalle sekä mahdollisen skaalaamisen kannalta.

Tutkimuksesta löytyi tällä kertaa yhtä paljon implementoinnin erityisehdoista kuin menetelmäuskollisuudesta ja adaptaatiosta. Uutena teemana nousi myös tutkimus ulkopuolisena vauhdittajana. Tämä tarkoittaa esimerkiksi kysymyksiä siitä, minkälaisessa asemassa tutkimusnäyttö on päätöksenteossa, minkälaisia prosesseja ja puitteita näyttöön perustuvien menetelmien juurruttamiselle on ja millainen vaikutus näillä puitteilla on juurtumiselle.

Sote-uudistus antaa mahdollisuuden ja hyvät lähtökohdat arvioida, mitä vähimmäisvaatimuksia implementoinnille on. Lisäksi implementoinnin alueella on syntynyt enemmän tutkittua tietoa joistakin aiheista. Edellisen oppaan loppusanoissa tiivistimme tilanteen näin:

”– – prosessin aikana esiin nousseet keskeiset kysymykset liittyvät konkreettisemmin paikallisen ja maakunnallisen tason mahdollisuuksiin ylläpitää ja kehittää organisaatioitaan silloinkin, kun ei ole käytettävissä samanlaista vahvaa tukea kuin hankekauden aikana. Keskeinen kysymys on näin ollen ollut: Miten ylläpitää ja jatkaa sitä innostunutta ja vahvaa työtä, jolla ensimmäistä kertaa pyrittiin tuomaan parasta mahdollista tietoa ja työmenetelmiä kattavasti koko maahan? Miten sitoutetaan kenttää jatkamaan ohjelmien juurruttamista seuraavan viiden vuoden aikana? Toivomme, että opas tarjoaa kysymyksiin jonkinlaisia vastauksia.”

Sitaatissa viitataan tuttuun ongelmaan: mitä tapahtuu, kun valtionavustuksella käynnistetty ohjelma päättyy? Tuolloin neljän näyttöön perustuvan toiminnan juurruttaminen osana Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmaa oli juuri päättynyt. Suomessa on toki tapahtunut tämän jälkeen paljon.

Pitkäaikainen strategia mielenterveyden tukemiseksi on käynnistetty kansallisen mielenterveysstrategian (2020–2030) puitteissa. Psykososiaalisten menetelmien juurruttaminen ovat nostettu keskeiseen osaan strategian toimeenpanossa. ­Lisäksi Itla on yhdessä Turun yliopiston lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksen kanssa luonut tutkimuskirjallisuuden pohjalta vahvan kotipesätoiminnan kriteerit, joilla osaltaan pyritään tukemaan menetelmien juurtumista ja seurantaa.

Analysoimme puheenvuoroartikkelissamme samalla kun edellä mainittuja kriteerejä luotiin, miltä näyttöön perustuvien menetelmien juurruttaminen näyttäytyy kansallisesti (Kouvonen & Kurki, 2020). Vertailuna käytimme Wandersmanin kolmijakoa implementoinnin kansallisista edellytyksistä ja työnjaosta, joihin viittaamme tässäkin oppaassa. Puheen­vuorossa kysymme, miten Wandersmanin ym. (2008) mainitsemat osa-alueet, joiden valtakunnallisesti tulisi olla käytössä menetelmien implementoinnin onnistumiseksi, ovat Suomessa toteutuneet.

Wandersmanin ja kumppaneiden (2008) kolmijako ei ole aukoton, mutta antaa viitteitä siitä, missä kansallisesti tällä hetkellä mennään. Sen perusteella voidaan todeta, että löytyy tahoja, jotka Suomessa tiivistävät olemassa olevaa tietoa. Samoin löytyy tahoja, jotka tarjoavat vaikuttavia menetelmiä käyttöön ja tahoja, jotka tarjoavat koulutusta ja menetelmätukea. Ehkä suurin haaste on työnjaossa kansallisesti. Etenkin kysymys siitä mikä taho valitsee tutkimusnäytön perusteella menetelmät kansalliseen levitykseen, on vielä pitkälti ratkaisematta tätä opasta kirjoittaessa. Myös kysymys siitä mikä on riittävä näyttö kansallisen levityksen käynnistämiseksi, on niin ikään avoin kysymys. Lisäksi kansainvälinen kirjallisuuden läpikäynti osoittaa samalla tavalla kuin tämän oppaan kansalliset esimerkit, että monet prosessit, joiden kautta näyttöön perustuvaa toimintaa implementoidaan sekä dataa kerätään ja hyödynnetään seurannassa ja tutkimuksessa palveluiden parantamiseksi, kaipaisi konkretisointia. Hyvin toimiva seuranta olisi asiakkaiden kannalta optimaalista, mutta menetelmien parempi kohdentuminen ja seuranta olisi myös kansantaloudellisesti perusteltua.

Tältä osin Suomessa ja muualla on vielä paljon tekemistä. Kuten edellä on todettu, implementoinnin erityisehdoista peräänkuulutetaan erityisesti erityisehtojen vuorovaikutukseen ja niitä koskeviin empiirisiin havaintoihin pureutuvaa tutkimusta. Uusi tilanne sote-uudistuksen puitteissa on oiva hetki tähän. Covid-19-pandemia on tuonut uutta oppia siitä, miten nopeallakin aikavälillä voidaan muuttaa valittuja toimintatapoja, jos ne osoittautuvat huonoiksi. Näin tapahtui Suomessa, kun keskeiset toimijat, kuten Opetushallitus yhdessä THL:n ja muiden kumppaneiden kanssa, käynnistivät ketterästi toiminnan, jossa tietoa pandemian vaikutuksista lapsiin ja nuoriin kerättiin viranomais-, tutkimus- ja kansalaistoiminnasta. Kun nämä tiedot analysoitiin säännöllisesti ja koulujen etäopetuksen hyödyt ja haitat arvioitiin uudelleen lopulta syksyllä 2020, jatkettiin lasten ja nuorten koulunkäyntiä pääosin lähiopetuksena pandemiasta huolimatta (Bullock ym., 2022).

Covid-19-pandemia osoitti, että pyrkimys perustella päätöksiä parhaaseen näyttöön nojaten on aina mahdollista ja kannatettavaa. Tästä on hyvä jatkaa.

---

Lähteet

Aarons, G. A. (2006). Transformational and transactional leadership: association with attitudes toward evidence-based practice. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 57(8), 1162–1169. https://doi.org/10.1176/ps.2006.57.8.1162

Aarons, G. A., Green, A. E., Palinkas, L. A., Self-Brown, S., Whitaker, D. J., Lutzker, J. R., Silovsky, J. F., Hecht, D. B. & Chaffin, M. J. (2012). Dynamic adaptation process to implement an evidence-based child maltreatment intervention. Implementation Science, 7, 32. https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-32

Aarons, G. A., Hurlburt, M. & Horwitz, S. M. (2011). Advancing a conceptual model of evidence-based practice implementation in public service sectors. Administration and Policy in Mental Health, 38(1), 4–23. https://doi.org/10.1007/s10488-010-0327-7

Aarons, G. A. & Sawitzky, A. C. (2006). Organizational culture and climate and mental health provider attitudes toward evidence-based practice. Psychological Services, 3(1), 61–72. https://doi.org/10.1037/1541-1559.3.1.61

Aarons, G. A., Sklar, M., Mustanski, B., Benbow, N. & Brown, C. H. (2017). ‘Scaling-out’ evidence-based interventions to new populations or new health care delivery systems. Implementation Science, 12(1), 111. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0640-6

Aarons, G. A. & Sommerfeld, D. H. (2012). Leadership, innovation climate, and attitudes toward evidence-based practice during a statewide implementation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(4), 423–431. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.01.018

Aarons, G. A., Sommerfeld, D. H., Hecht, D. B., Silovsky, J. F. & Chaffin, M. J. (2009). The impact of evidence-based practice implementation and fidelity monitoring on staff turnover: evidence for a protective effect. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(2), 270–280. https://doi.org/10.1037/a0013223

Abry, T., Hulleman, C. S. & Rimm-Kaufman, S. E. (2014). Using indices of fidelity to intervention core components to identify program active ingredients. American Journal of Evaluation, 36(3), 320–338. https://doi.org/10.1177/1098214014557009

Akin, B. A., Strolin-Goltzman, J. & Collins-Camargo, C. (2017). Successes and challenges in developing traumainformed child welfare systems: A real-world case study of exploration and initial implementation. Children and Youth Services Review, 82, 42–52. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2017.09.007

Albers, B., Mildon, R., Lyon, A. R. & Shlonsky, A. (2017). Implementation frameworks in child, youth and family services –Results from a scoping review. Children and Youth Services Review, 81, 101–116. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2017.07.003

Ament, S. M. C., Gillissen, F., Moser, A., Maessen, J. M. C., Dirksen, C. D., von Meyenfeldt, M. F. & van der Weijden, T. (2017). Factors associated with sustainability of 2 quality improvement programs after achieving early implementation success. A qualitative case study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 23(6), 1135–1143. https://doi.org/10.1111/jep.12735

Armenakis, A. A. & Fredenberger, W. B. (1997). Organizational change readiness practices of business turnaround change agents. Knowledge and Process Management, 4(3), 143–152. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-1441(199709)4:3<143::AID-KPM93>3.0.CO;2-7

Armenakis, A. A., Harris, S. G. & Mossholder, K. W. (1993). Creating Readiness for Organizational Change. Human Relations, 46(6), 681–703. https://doi.org/10.1177/001872679304600601

Avolio, B. J., Bass, B. M. & Jung, D. I. (1999). Re-examining the components of transformational and transactional leadership using the Multifactor Leadership. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 72(4), 441–462. https://doi.org/https://doi.org/10.1348/096317999166789

Barac, R., Kimber, M., Johnson, S. & Barwick, M. (2018). The effectiveness of consultation for clinicians learning to deliver motivational interviewing with fidelity. Journal of Evidence-Informed Social Work, 15(5), 510–533. https://doi.org/10.1080/23761407.2018.1480988

Barnett, M., Brookman-Frazee, L., Regan, J., Saifan, D., Stadnick, N. & Lau, A. (2017). How intervention and implementation characteristics relate to community therapists’ attitudes toward evidence-based practices: A mixed methods study. Administration and Policy in Mental Health, 44(6), 824–837. https://doi.org/10.1007/s10488-017-0795-0

Barnett, M. L., Brookman-Frazee, L., Gonzalez, J. C., Zhan, C., Rodriguez, A., Stadnick, N. A. & Lau, A. S. (2019). Qualitative reports of how and when therapists adapt children’s evidence-based practices during community implementation. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 48(6), 894–905. https://doi.org/10.1080/15374416.2018.1485107

Barwick, M., Barac, R., Kimber, M., Akrong, L., Johnson, S. N., Cunningham, C. E., Bennett, K., Ashbourne, G. & Godden, T. (2020). Advancing implementation frameworks with a mixed methods case study in child behavioral health. Translational Behavioral Medicine, 10(3), 685–704. https://doi.org/10.1093/tbm/ibz005

Beidas, R. S., Marcus, S., Wolk, C. B., Powell, B., Aarons, G. A., Evans, A. C., Hurford, M. O., Hadley, T., Adams, D. R., Walsh, L. M., Babbar, S., Barg, F. & Mandell, D. S. (2016). A prospective examination of clinician and supervisor turnover within the context of implementation of evidence-based practices in a publicly-funded mental health system. Administration and Policy in Mental Health, 43(5), 640–649. https://doi.org/10.1007/s10488-015-0673-6

Birken, S. A., Lee, S.-Y. D., Weiner, B. J., Chin, M. H., Chiu, M. & Schaefer, C. T. (2015). From strategy to action: how top managers’ support increases middle managers’ commitment to innovation implementation in health care organizations. Health Care Management Review, 40(2), 159–168. https://doi.org/10.1097/HMR.0000000000000018

Bullock, H., Kouvonen, P., Dahlberg, G. & Lindencrona, F. (2022). The framing of harms to children and youth due to the Covid-19 pandemic in Sweden, Finland and Ontario, Canada in relation to school lockdowns. Teoksessa M. Hellman, T. Kettunen & S. Salmivaara (toim.), Governing Human Lives and Health in Pandemic Times: Social Control Policies (s. 169–203). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781003241157-13

Bullock, H. L., Lavis, J. N., Wilson, M. G., Mulvale, G. & Miatello, A. (2021). Understanding the implementation of evidence-informed policies and practices from a policy perspective: a critical interpretive synthesis. Implementation Science, 16(1), 18. https://doi.org/10.1186/s13012-021-01082-7

Burns, J. (1979). Leadership 1979. Harper & Row.

Carroll, C., Patterson, M., Wood, S., Booth, A., Rick, J. & Balain, S. (2007). A conceptual framework for implementation fidelity. Implementation Science, 2, 40. https://doi.org/10.1186/1748-5908-2-40

Cowie, J., Nicoll, A., Dimova, E. D., Campbell, P. & Duncan, E. A. (2020). The barriers and facilitators influencing the sustainability of hospital-based interventions: A systematic review. BMC Health Services Research, 20(1), 1–27. https://doi.org/10.1186/S12913-020-05434-9/FIGURES/12

D’Angelo, G., Pullmann, M. D. & Lyon, A. R. (2017). Community engagement strategies for implementation of a policy supporting evidence-based practices: A case study of Washington State. Administration and Policy in Mental Health, 44(1), 6–15. https://doi.org/10.1007/s10488-015-0664-7

Delisle, C. L. & Olson, D. (2004). Would the real project management language please stand up? International Journal of Project Management, 22(4), 327–337. https://doi.org/10.1016/S0263-7863(03)00072-3

Dickson, E. W., Anguelov, Z., Vetterick, D., Eller, A. & Singh, S. (2009). Use of lean in the emergency department: a case series of 4 hospitals. Annals of Emergency Medicine, 54(4), 504–510. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.03.024

Diedrick, L. A., Schaffer, M. A. & Sandau, K. E. (2011). A practical communication strategy to improve implementation of evidence-based practice. The Journal of Nursing Administration, 41(11), 459–465. https://doi.org/10.1097/NNA.0b013e3182346e61

Drisko, J. W. & Friedman, A. (2019). Let’s clearly distinguish evidence-based practice and empirically supported treatments. Smith College Studies in Social Work, 89(3–4), 264–281. https://doi.org/10.1080/00377317.2019.1706316

Durlak, J. A. & DuPre, E. P. (2008). Implementation matters: a review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation. American Journal of Community Psychology, 41(3–4), 327–350. https://doi.org/10.1007/s10464-008-9165-0

Ehrling, L. (2014). Uusi työtapa nuorten monimuotoisiin ongelmiin: Multidimensional Family Therapy: kokemuksia MDFT:n mahdollisuuksista. Suomen Mielenterveysseura.

Elliott, D. S. & Mihalic, S. (2004). Issues in disseminating and replicating effective prevention programs. Prevention Science: The Official Journal of the Society for Prevention Research, 5(1), 47–53. https://doi.org/10.1023/b:prev.0000013981.28071.52

Esmail, R., Hanson, H. M., Holroyd-Leduc, J., Brown, S., Strifler, L., Straus, S. E., Niven, D. J. & Clement, F. M. (2020). A scoping review of full-spectrum knowledge translation theories, models, and frameworks. Implementation Science, 15(1), 1–14. https://doi.org/10.1186/S13012-020-0964-5/FIGURES/3

Finch, T. L., Girling, M., May, C. R., Mair, F.S., Murray, E., Treweek, S., Steen I. N., McColl, E. M., Dickinson, C. & Rapley T. (2015). NoMAD: Implementation measure based on Normalization Process Theory. [Measurement instrument]. http://www.normalizationprocess.org.

Finne, J. (2021). Evidence-based practice in social work: Who are the critics? Journal of Social Work, 21(6), 1433–1449. https://doi.org/10.1177/1468017320955131

Fixsen, D., Blase, K., Naoom, S. & Duda, M. (2013). Implementation drivers: Assessing best practices National Implementation Research Network (NIRN) 2015. http://nirn.fpg.unc.edu

Fixsen, D. L., Blase, K. A., Naoom, S. F. & Wallace, F. (2009). Core implementation components. Research on Social Work Practice, 19(5), 531–540. https://doi.org/10.1177/1049731509335549

Fixsen, D., Blase, K., Naoom, S., & Duda, M. (2015). Implementation drivers: Assessing best practices. National Implementation Research Network. Chapel Hill: University of North Carolina, Frank Porter Graham Child Development Institute. https://doi.org/10.13140/RG.2.2.20415.30885

Franks, R. P. & Bory, C. T. (2015). Who supports the successful implementation and sustainability of evidence-based practices? Defining and understanding the roles of intermediary and purveyor organizations. New Directions for Child and Adolescent Development, 2015(149), 41–56. https://doi.org/10.1002/cad.20112

Gallo, C. G., Berkel, C., Mauricio, A., Sandler, I., Wolchik, S., Villamar, J. A., Mehrotra, S. & Brown, C. H. (2021). Implementation methodology from a social systems informatics and engineering perspective applied to a parenting training program. Families, Systems & Health: The Journal of Collaborative Family Healthcare, 39(1), 7–18. https://doi.org/10.1037/fsh0000590

Gearing, R. E., El-Bassel, N., Ghesquiere, A., Baldwin, S., Gillies, J. & Ngeow, E. (2011). Major ingredients of fidelity: a review and scientific guide to improving quality of intervention research implementation. Clinical Psychology Review, 31(1), 79–88. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.09.007

Glisson, C. & James, L. R. (2002). The cross-level effects of culture and climate in human service teams. Journal of Organizational Behavior, 23(6), 767–794. https://doi.org/10.1002/JOB.162

Gomez, B., Arnesen Grønlie, A., Kristiansen, D. & Richardsen, K. (2014). Implementering av tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR): fra teori til praksis. Atferdssenteret.

Graham, I. D., Logan, J., Harrison, M. B., Straus, S. E., Tetroe, J., Caswell, W. & Robinson, N. (2006). Lost in knowledge translation: time for a map? The Journal of Continuing Education in the Health Professions, 26(1), 13–24. https://doi.org/10.1002/CHP.47

Green, A. E., Albanese, B. J., Shapiro, N. M. & Aarons, G. A. (2014). The roles of individual and organizational factors in burnout among community-based mental health service providers [Article]. Psychological Services, 11(1), 41–49. https://doi.org/10.1037/a0035299

Green, A. E., Cafri, G. & Aarons, G. (2016). Job perceptions following statewide evidence-based treatment implementation [Article]. Journal of Children’s Services, 11(4), 345–355. https://doi.org/10.1108/JCS-07-2016-0013

Halila, R., Hoikkala, S., Malja, M. & Tapiola, M. (2021). Lasten ja nuorten vaativimpien palvelujen osaamis-ja tukikeskuksia valmistelevan työryhmän raportti. (Julkaisuja 18). Sosiaali- ja terveysministeriö. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-5430-4

Haynes, R. B., Devereaux, P. J. & Guyatt, G. H. (2002). Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. [Article]. Vox Sanguinis, 83 Suppl 1, 383–386. https://doi.org/10.1111/j.1423-0410.2002.tb05339.x

Hickey, G., McGilloway, S., O’Brien, M., Leckey, Y., Devlin, M. & Donnelly, M. (2018). Strengthening stakeholder buy-in and engagement for successful exploration and installation: A case study of the development of an area-wide, evidence-based prevention and early intervention strategy [Article]. Children and Youth Services Review, 91, 185–195. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2018.06.008

Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) (n.d.). FinYHKÄTM – Yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen malli. Haettu 17.1.2023 osoitteesta https://www.hotus.fi/yhtenaisten-kaytantojen-kehittamisen-malli-yhka/

Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) (2023). Mietitkö, mitä eri näyttöön perustuvaan toimintaan liittyvät käsitteet tarkoittavat? https://www.hotus.fi/nayttoon-perustuva-toiminta/

Isokuortti, N. & Aaltio, E. (2020). Fidelity and influencing factors in the Systemic Practice Model of children’s social care in Finland [Article]. Children and Youth Services Review, 119, 105647. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2020.105647

Isokuortti, N. & Aaltio, E. (2021). Implementointitutkimuksesta tukea sosiaalityön tutkimuksen ja käytännön kehittämiseen. Yhteiskuntapolitiikka, 86(2), 229–234. https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2021041310310

James, S., Lampe, L., Behnken, S. & Schulz, D. (2019). Evidence-based practice and knowledge utilisation–a study of attitudes and practices among social workers in Germany [Article]. European Journal of Social Work, 22(5), 763–777. https://doi.org/10.1080/13691457.2018.1469475

Joosten, T., Bongers, I. & Janssen, R. (2009). Application of lean thinking to health care: Issues and observations [Article]. International Journal for Quality in Health Care, 21(5), 341–347. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzp036

Jordan, Z., Lockwood, C., Munn, Z. & Aromataris, E. (2019). The updated Joanna Briggs Institute model of evidence-based healthcare. International Journal of Evidence-Based Healthcare, 17(1), 58–71. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000155

Jylhä, V., Oikarainen, A., Perälä, M.-L. & Holopainen, A. (2019). Näyttöön perustuvan toiminnan edistäminen hoito- ja kätilötyössä Maailman terveysjärjestön Euroopan alueella. (Raportti 2/2019). Hoitotyön tutkimussäätiö. Pohjautuu julkaisuun Facilitating evidence-based practice in nursing and midwifery in the WHO European Region.

Kania, J. & Kramer, M. (2011). Collective impact [Article]. Stanford Social Innovation Review, 9(1), 36–41.

Kendall, P. C., Gosch, E., Furr, J. M. & Sood, E. (2008). Flexibility within fidelity [Article]. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(9), 987–993. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31817eed2f

Kim, J. J., Brookman-Frazee, L., Barnett, M. L., Tran, M., Kuckertz, M., Yu, S. & Lau, A. S. (2020). How community therapists describe adapting evidence-based practices in sessions for youth: Augmenting to improve fit and reach. Journal of Community Psychology, 48(4), 1238–1257. https://doi.org/10.1002/JCOP.22333

Kitson, A., Harvey, G. & McCormack, B. (1998). Enabling the implementation of evidence based practice: A conceptual framework. Quality and Safety in Health Care, 7(3), 149–158. https://doi.org/10.1136/QSHC.7.3.149

Kouvonen, P., Hakulinen, T. & Rautio, S. (2021). Säädöspohjaisen terveydenhuollon järjestelmän toimivuus Suomessa raskaana olevien ja pikkulapsiperheiden palveluissa. Kasvun tuki -aikakauslehti 2.

Kouvonen, P. & Kurki, M. (2020). Vaikuttavien lasten ja nuorten psykososiaalisten menetelmien käyttöönoton tukeminen päätöksenteossa 2020-luvun Suomessa. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti, 57(2). https://doi.org/10.23990/sa.91583

Kouvonen, P., Kurvinen, K. & Hamari, L. (2022). Mitkä asiat estävät ja edistävät uusien toimintatapojen vakiinnuttamista sairaalaympäristössä? (Näyttövinkki 1/2022). Hoitotyön tutkimussäätiö. https://www.hotus.fi/wp-content/uploads/2022/01/nv-1-2022-2.pdf.

Kouvonen, P. & Laajasalo, T. (2019). Näyttöön perustuva työ lasten kasvun tukena – miten johtaa juurtumista? Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiö. www.kasvuntuki.fi/implementointiopas.

Källström, Å. & Grip, K. (2019). Thinking critically about cross-cultural implementation—Swedish social workers’ experiences of testing the Kids’ Club method for helping child and mother victims of intimate partner violence [Article]. European Journal of Social Work, 22(4), 587–598. https://doi.org/10.1080/13691457.2018.1441130

Lau, A., Barnett, M., Stadnick, N., Saifan, D., Regan, J., Wiltsey Stirman, S., Roesch, S. & Brookman-Frazee, L. (2017). Therapist report of adaptations to delivery of evidence-based practices within a system-driven reform of publicly funded childrens mental health services [Article]. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(7), 664–675. https://doi.org/10.1037/ccp0000215

Lavis, J. N., Ross, S. E. & Hurley, J. E. (2002). Examining the Role of Health Services Research in Public Policymaking [Article]. The Milbank Quarterly, 80(1), 125–154. https://doi.org/10.1111/1468-0009.00005

Lavis, J. N., Røttingen, J. A., Bosch-Capblanch, X., Atun, R., El-Jardali, F., Gilson, L., Lewin, S., Oliver, S., Ongolo-Zogo, P. & Haines, A. (2012). Guidance for evidence-informed policies about health systems: Linking guidance development to policy development. PLOS Medicine, 9(3), e1001186. https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PMED.1001186

Lewis, L. K. (1999). Disseminating information and soliciting input during planned organizational change [Article]. Management Communication Quarterly, 13(1), 43–75. https://doi.org/10.1177/0893318999131002

Lewis, L. K. (2006). Employee perspectives on implementation communication as predictors of perceptions of success and resistance [Article]. Western Journal of Communication, 70(1), 23–46. https://doi.org/10.1080/10570310500506631

Lewis, L. K. (2007). An organizational stakeholder model of change implementation communication [Article]. Communication Theory, 17(2), 176–204. https://doi.org/10.1111/j.1468-2885.2007.00291.x

Lilienfeld, S. O., Ritschel, L. A., Lynn, S. J., Cautin, R. L. & Latzman, R. D. (2013). Why many clinical psychologists are resistant to evidence-based practice: Root causes and constructive remedies [Article]. Clinical Psychology Review, 33(7), 883–900. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.09.008

Lindholm, L. & Laitila, M. (2022). Työkaluja näyttöön perustuvien menetelmien käyttöönoton edistämiseksi. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, 138(10), 881–888.

Linnaranta, O., Ranta, K. & Marttunen, M. (2022). National implementation of interpersonal counselling, adolescent version (IPC-A) in Finland. Psychiatria Fennica, 53, 24–35. http://sotkanet.fi

Lockwood, C., Porritt, K., Munn, Z., Rittenmeyer, L., Salmond, S., Bjerrum, M., Loveday, H., Carrier, J. & Stannard, D. (2020). Chapter 2: Systematic reviews of qualitative evidence. Teoksessa E. Aromataris & Z. Munn (toim.), JBI Manual for Evidence Synthesis. JBI, 2020. https://synthesismanual.jbi.global.

Lyneham, H., Abbott, M., Wignall, A. & Rapee, R. (2003). The cool kids anxiety treatment program. MUARU, Macquarie University.

Lämsä, R., Grundström, J. & Kouvonen, P. (2021). Lapsiperheiden auttaminen eri toimialojen yhteistoimintana kunnissa: Lapset puheeksi -palvelumallin toimijaverkostoteoreettinen tarkastelu. Focus Localis, 49(2), 51–67. https://doi.org/10.2/JQUERY.MIN.JS

Manuel, J. I., Mullen, E. J., Lin Fang, Bellamy, J. L. & Bledsoe, S. E. (2009). Preparing social work practitioners to use evidence-based practice [Article]. Research on Social Work Practice, 19(5), 613–627. https://doi.org/10.1177/1049731509335547

Martinussen, M., Reedtz, C., Eng, H., Neumer, S., Patras, J. & Mørch, W. (2019). Kriterier og prosedyrer for vurdering og klassifisering av tiltak. 2. utgave (V2.1). Ungsinn: Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge. Norges Arktiske Universitet.

Massatti, R. R., Sweeney, H. A., Panzano, P. C. & Roth, D. (2008). The de-adoption of innovative mental health practices (IMHP): Why organizations choose not to sustain an IMHP [Article]. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 35(1–2), 50–65. https://doi.org/10.1007/s10488-007-0141-z

Mattox, T. & Kilburn, M. (2017). Supporting effective implementation of evidence-based practices: A resource guide for child-serving organizations. Teoksessa Supporting effective implementation of evidence-based practices: A resource guide for child-serving organizations. RAND Corporation. https://doi.org/10.7249/tl234

May, C. (2006). A rational model for assessing and evaluating complex interventions in health care [Article]. BMC Health Services Research, 6(1), 86–86. https://doi.org/10.1186/1472-6963-6-86

Metz, A. & Bartley, L. (2012). Active implementation frameworks for program success: How to use implementation science to improve outcomes for children. Zero to Three Journal, 34(4), 11–18. https://nirn.fpg.unc.edu/resources/active-implementation-frameworks-program-success-how-use-implementation-science-improve

Meyers, D. C., Durlak, J. A. & Wandersman, A. (2012). The quality implementation framework: A synthesis of critical steps in the implementation process [Article]. American Journal of Community Psychology, 50(3–4), 462–480. https://doi.org/10.1007/s10464-012-9522-x

Moullin, J. C., Dickson, K. S., Stadnick, N. A., Rabin, B. & Aarons, G. A. (2019). Systematic review of the Exploration, Preparation, Implementation, Sustainment (EPIS) framework [Article]. Implementation Science, 14(1), 1–16. https://doi.org/10.1186/s13012-018-0842-6

Munn, Z., Stern, C., Porritt, K., Lockwood, C., Aromataris, E. & Jordan, Z. (2018). Evidence transfer: ensuring end users are aware of, have access to, and understand the evidence. International Journal of Evidence-Based Healthcare, 16(2), 83–89. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000134

Nilsen, P. (2015). Making sense of implementation theories, models and frameworks [Article]. Implementation Science, 10(1), 53–53. https://doi.org/10.1186/s13012-015-0242-0

Ogden, T., Bjørnebekk, G., Kjøbli, J., Patras, J., Christiansen, T., Taraldsen, K. & Tollefsen, N. (2012). Measurement of implementation components ten years after a nationwide introduction of empirically supported programs: a pilot study [Article]. Implementation Science, 7(1), 49–49. https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-49

Okamoto, S. K., Kulis, S., Marsiglia, F. F., Steiker, L. K. H. & Dustman, P. (2014). A continuum of approaches toward developing culturally focused prevention interventions: From adaptation to grounding [Article]. Journal of Primary Prevention, 35(2), 103–112. https://doi.org/10.1007/s10935-013-0334-z

Page, M. J., McKenzie, J. E., Bossuyt, P. M., Boutron, I., Hoffmann, T. C., Mulrow, C. D., Shamseer, L., Tetzlaff, J. M., Akl, E. A., Brennan, S. E., Chou, R., Glanville, J., Grimshaw, J. M., Hróbjartsson, A., Lalu, M. M., Li, T., Loder, E. W., Mayo-Wilson, E., McDonald, S., … Moher, D. (2021). The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews [Article]. The BMJ, 372, n71. https://doi.org/10.1136/bmj.n71

Parry, K. W. & Sinha, P. N. (2005). Researching the trainability of transformational organizational leadership [Article]. Human Resource Development International, 8(2), 165–183. https://doi.org/10.1080/13678860500100186

Paton, R & McCalman, J. (2008). Change management: a guide to effective implementation. Sage. Patri, R., Suresh, M. & Prasad, R. (2021). Modelling the leadership characteristics for organizational readiness: a context of lean implementation in healthcare [Article]. Leadership in Health Services, 34(2), 181–197. https://doi.org/10.1108/LHS-01-2021-0005

Peters, M., Godfrey, C., McInerney, P., Munn, Z., Tricco, A. & Khalil, H. (2020). Chapter 11: Scoping Reviews (2020 version). Teoksessa E. Aromataris & Z. Munn (toim.). JBI Manual for Evidence Synthesis, JBI, 2020. https://doi.org/10.46658/JBIMES-20-12

Porritt, K., McArthur, A., Lockwood, C. & Munn, Z. (2020). JBI Handbook for Evidence Implementation. JBI, 2020. https://implementationmanual.jbi.global.

Powell, B. J., McMillen, J. C., Proctor, E. K., Carpenter, C. R., Griffey, R. T., Bunger, A. C., Glass, J. E. & York, J. L. (2012). A compilation of strategies for implementing clinical innovations in health and mental health. Medical Care Research and Review: MCRR, 69(2), 123–157. https://doi.org/10.1177/1077558711430690

Powell, B. J., Waltz, T. J., Chinman, M. J., Damschroder, L. J., Smith, J. L., Matthieu, M. M., Proctor, E. K. & Kirchner, J. A. E. (2015). A refined compilation of implementation strategies: Results from the Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) project [Article]. Implementation Science, 10(1), 21–21. https://doi.org/10.1186/s13012-015-0209-1

Power, N., Noble, L. A., Simmonds-Buckley, M., Kellett, S., Stockton, C., Firth, N. & Delgadillo, J. (2022). Associations between treatment Adherence–Competence–Integrity (ACI) and adult psychotherapy outcomes: A systematic review and meta-analysis [Article]. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 90(5), 427–445. https://doi.org/10.1037/ccp0000736

Proctor, E., Hooley, C., Morse, A., McCrary, S., Kim, H. & Kohl, P. L. (2019). Intermediary/purveyor organizations for evidence-based interventions in the US child mental health: Characteristics and implementation strategies [Article]. Implementation Science, 14(1), 3. https://doi.org/10.1186/s13012-018-0845-3

Proctor, E. K., Powell, B. J. & McMillen, J. C. (2013). Implementation strategies: Recommendations for specifying and reporting. Implementation Science, 8(1), 1–11. https://doi.org/10.1186/1748-5908-8-139

Rapee, R., Lyneham, H. & Schniering, C. (2006a). The Cool Kids child and adolescents anxiety program – therapist manual. Centre for Emotional Health, Macquire University.

Rapee, R., Abbott, M. & Lyneham, H. (2006b). Bibliotherapy for children with anxiety disorders using written materials for parents: A randomized controlled trial [Article]. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), 436–444. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.3.436

Regan, J., Lau, A. S., Barnett, M., Stadnick, N., Hamilton, A., Pesanti, K., Bando, L. & Brookman-Frazee, L. (2017). Agency responses to a system-driven implementation of multiple evidence-based practices in children’s mental health services. BMC Health Services Research, 17(1), 1–14. https://doi.org/10.1186/s12913-017-2613-5

Rijbroek, B., Strating, M. M. H. & Huijsman, R. (2017). Implementation of a solution based approach for child protection: A professionals’ perspective. Children and Youth Services Review, 82, 337–346. https://doi.org/10.1016/J.CHILDYOUTH.2017.09.024

Ringwalt, C. L., Ennett, S., Johnson, R., Rohrbach, L. A., Simons-Rudolph, A., Vincus, A. & Thorne, J. (2003). Factors associated with fidelity to substance use prevention curriculum guides in the nation’s middle schools. Health Education & Behavior: The Official Publication of the Society for Public Health Education, 30(3), 375–391. https://doi.org/10.1177/1090198103030003010

Ristkari, T., Kurki, M., Suominen, A., Gilbert, S., Sinokki, A., Kinnunen, M., Huttunen, J., McGrath, P. & Sourander, A. (2019). Web-based parent training intervention with telephone coaching for disruptive behavior in 4-year-old children in real-world practice: Implementation study. Journal of Medical Internet Research, 21(4). https://doi.org/10.2196/11446

Rubin, A. & Parrish, D. E. (2009). Development and validation of the evidence-based practice process assessment scale: Preliminary findings. Research on Social Work Practice, 20(6), 629–640. https://doi.org/10.1177/1049731508329420

Sackett, D. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. 2. painos. Churchill Livingstone.

Sanclimenti, J. G., Caceda-Castro, L. E. & DeSantis, J. P. (2017). Child welfare practice model implementation projects: Lessons learned. Journal of Public Child Welfare, 11(3), 279–298. https://doi.org/10.1080/15548732.2016.1275920

Schröder-Bäck, P., Schloemer, T., Clemens, T., Alexander, D., Brand, H., Martakis, K., Rigby, M., Wolfe, I., Zdunek, K. & Blair, M. (2019). A heuristic governance framework for the implementation of child primary health care interventions in different contexts in the European Union. Inquiry : A Journal of Medical Care Organization, Provision and Financing, 56. https://doi.org/10.1177/0046958019833869

Scurlock-Evans, L. & Upton, D. (2015). The role and nature of evidence: A systematic review of social workers’ evidence-based practice orientation, attitudes, and implementation. Journal of Evidence-Informed Social Work, 12(4), 369–399. https://doi.org/10.1080/15433714.2013.853014

Shklarski, L. (2020). Understanding individual and organizational factors related to the implementation fidelity of the family finding intervention to support youth in foster care who are transitioning to independent living. Child Welfare, 98(2), 103–136. https://www.proquest.com/scholarly-journals/understanding-individual-organizational-factors/docview/2509358383/se-2?accountid=14524%0Ahttps://search-library.ucsd.edu/openurl/01UCS_SDI/01UCS_SDI:UCSD?url_ver=Z39.88-2004&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:jou

Sipilä, R., Mäntyranta, T., Mäkelä, M., Komulainen, J. & Kaila, M. (2016). Implementointia suomeksi. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, 132(9), 850–857. https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2016/9/duo13109

Socialstyrelsen. (2020). Att arbeta evidensbaserat – Ett stöd för praktiskt arbete. www.socialstyrelsen.se

Solholm, R., Kjøbli, J. & Christiansen, T. (2013). Early initiatives for children at risk-development of a program for the prevention and treatment of behavior problems in primary services. Prevention Science, 14(6), 535–544. https://doi.org/10.1007/S11121-012-0334-X/METRICS

Sourander, A., McGrath, P. J., Ristkari, T., Cunningham, C., Huttunen, J., Hinkka-Yli-Salomäki, S., Kurki, M. & LingleyPottie, P. (2018). Two-year follow-up of internet and telephone assisted parent training for disruptive behavior at age 4. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 57(9), 658–668.e1. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.07.001

Sourander, A., McGrath, P. J., Ristkari, T., Cunningham, C., Huttunen, J., Lingley-Pottie, P., Hinkka-Yli-Salomäki, S., Kinnunen, M., Vuorio, J., Sinokki, A., Fossum, S. & Unruh, A. (2016). Internet-assisted parent training intervention for disruptive behavior in 4-year-old children: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 73(4), 378–387. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.3411

Sourander, A., Ristkari, T., Kurki, M., Gilbert, S., Hinkka-Yli-Salomäki, S., Kinnunen, M., Pulkki-Råback, L. & McGrath, P. J. (2022). Effectiveness of an internet-based and telephone-assisted training for parents of 4-year-old children with disruptive behavior: Implementation research. Journal of Medical Internet Research, 24(4), e27900. https://doi.org/10.2196/27900

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). (2022). Nuorten interpersonaalinen ohjanta (IPC-N). HYTE-toimintamalli 1/2022. https://www.julkari.fi/

Thyer, B. & Pignotti, M. (2011). Evidence-based practices do not exist. Clinical Social Work Journal, 39, 328–333.

Turner, S., Merchant, K., Kania, J. & Martin, E. (2012). Understanding the value of backbone organizations in collective impact: Part 1. Stanford Social Innovation Review, 7(January), 1–5. https://ssir.org/articles/entry/understanding_the_value_of_backbone_organizations_in_collective_impact_1

Vainikainen, M. (2009). Näyttöön perustuvan psykologian juurilla. Psykologia-lehti, 1, 42–49.

Vaishnavi, V., Suresh, M. & Dutta, P. (2019). A study on the influence of factors associated with organizational readiness for change in healthcare organizations using TISM. Benchmarking, 26(4), 1290–1313. https://doi.org/10.1108/BIJ-06-2018-0161/FULL/XML

Walsh, C., Reutz, J. & Williams, R. (2015). Selecting and implementing evidence-based practices: A guide for child and family serving systems. California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare.

Wandersman, A., Duffy, J., Flaspohler, P., Noonan, R., Lubell, K., Stillman, L., Blachman, M., Dunville, R. & Saul, J. (2008). Bridging the gap between prevention research and practice: the interactive systems framework for dissemination and implementation. American Journal of Community Psychology, 41(3–4), 171–181. https://doi.org/10.1007/S10464-008-9174-Z

Weiner, B. J. (2009). A theory of organizational readiness for change. Implementation Science, 4(1). https://doi.org/10.1186/1748-5908-4-67

Weiner, B. J., Amick, H. & Lee, S. Y. D. (2008). Conceptualization and measurement of organizational readiness for change: a review of the literature in health services research and other fields. Medical Care Research and Review: MCRR, 65(4), 379–436. https://doi.org/10.1177/1077558708317802

Weissman, M. M. (2006). A brief history of interpersonal psychotherapy. Psychiatric Annals, 36(8), 553–557. https://doi.org/10.3928/00485713-20060801-03

Weissman, M. M., Hankerson, S. H., Scorza, P., Olfson, M., Verdeli, H., Shea, S., Lantigua, R. & Wainberg, M. (2014). Interpersonal counseling (IPC) for depression in primary care. American Journal of Psychotherapy, 68(4), 359–383. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2014.68.4.359

Williams, N. J., Wolk, C. B., Becker-Haimes, E. M. & Beidas, R. S. (2020). Testing a theory of strategic implementation leadership, implementation climate, and clinicians’ use of evidence-based practice: A 5-year panel analysis. Implementation Science, 15(1), 1–15. https://doi.org/10.1186/S13012-020-0970-7/TABLES/3

Yunong, H. & Fengzhi, M. (2009). Reflection on reasons, preconditions, and effects of implementing evidence-based practice in social work. Social Work, 54, 177–181.