TRT – Teaching recovery techniques

Yhteenveto

Mistä menetelmässä on kyse?

TRT-menetelmän tavoitteena on opettaa yli 8-vuotiaille lapsille, nuorille ja heidän huoltajilleen stressireaktiota vähentäviä keinoja. Ryhmämuotoisella interventiolla voidaan hoitaa traumaperäisen stressihäiriöin oireita, selviytymistä trauman jälkeen ja tukea lapsen toipumista.

Menetelmä on alun perin kehitetty luonnonkatastrofi- tai sotatraumalle altistuneiden toipumisen tueksi. Suomessa sitä on käytetty muun muassa maahanmuuttajaoppilaille ja seksuaalisen hyväksikäytön uhreille. Menetelmän koulutukseen voivat kouluttautua mielenterveystyön ammattihenkilöt sekä sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan ammattilaiset.

Mihin menetelmäarvio perustuu?

Menetelmäarvio koostuu kolmesta osa-alueesta: menetelmän kuvauksen arvioinnista, menetelmästä tehtyjen vaikuttavuustutkimusten arvioinnista ja menetelmän käyttöönoton tuen arvioinnista. Voit tutustua osa-alueiden arviointeihin tarkemmin sivun seuraavissa osioissa.

Tutustu myös arviointiprosessiin ja eri menetelmäarvioiden tasoihin.

Menetelmän kuvaus

Psykososiaalisen menetelmän tulee olla hyvin kuvattu, jotta sen vaikuttavuutta voidaan arvioida. Menetelmästä tehdyn kirjallisen kuvauksen avulla voidaan todentaa, että vaikuttavuustutkimuksissa on tutkittu samaa menetelmää kuin mitä Suomessa käytetään. Menetelmän selkeä kuvaus helpottaa myös sen käyttöönottoa ja käyttöä lapsille, nuorille sekä perheille suunnatuissa palveluissa.

TRT-menetelmän tausta

Interventio tukee toipumista ja selviytymistä traumalle altistumisen jälkeen, eikä ole suunnattu vain häiriön hoitoon. Menetelmän tavoitteena on opettaa lapsille keinoja, jotka vähentävät heille kehittyneitä stressireaktioita. Menetelmä on kehitetty erityisesti vähäisten resurssien ympäristöihin eikä täten sen käyttö edellytä terapiakoulutusta. Menetelmää voivat käyttää myös opettajat ja sosiaalityöntekijät.

Kohderyhmä

alakouluikäiset, nuoret

Kohderyhmän kuvaus

Sotien ja luonnononnettomuuksien aikaisille traumaattisille kokemuksille ja menetyksille altistuneet 8-vuotiaat ja sitä vanhemmat lapset (luku- ja kirjoitustaitoiset) ja heidän vanhempansa. Pakolaislapset ja -nuoret. Interventio on tarkoitettu lapsiryhmille ja sitä voidaan käyttää siten, että tavoitetaan suuria määriä lapsia lyhyessä ajassa.

Menetelmän kuvaus

TRT-menetelmä on manualisoitu eli menetelmästä on kehitetty kokemustietoon (empiria) perustuva käsikirja (manuaali). Käsikirja on suunniteltu ammattihenkilöiden käyttöön laajasti ja myös muille kuin lasten mielenterveysalan ammattihenkilöille. Interventiossa hyödynnetään traumakeskeisen kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-CBT-hoitomalli) teoriaa ja menetelmiä.

Sen tavoitteena on parantaa selviytymistä ja tukea traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireista toipumista kahdeksanvuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla ja nuorilla sotien ja suuronnettomuuksien yhteydessä. Ruotsissa TRT-interventiota on käytetty myös pakolaislasten ja -nuorten auttamisessa.

Ryhmäintervention traumaosa sisältää viisi lasten istuntoa ja kaksi vanhempien istuntoa. Ennen varsinaista TRT-työskentelyn aloittamista voidaan niin haluttaessa pitää tutustumisistunto ja TRT-istuntojen jälkeen seurantaistunto, jossa vahvistetaan opittua ja osallistujat voivat keskustella interventioon osallistumiskokemuksistaan. Istunnot pidetään 5–7 perättäisen viikon aikana. Istunto kestää kaksi tuntia taukoineen. Istunnot sisältävät monia traumakeskeisen kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-CBT:n) komponentteja:

• psykoedukaatio
• tunteiden säätelyn taidot
• kognitiivinen selviytyminen (coping) ja prosessointi
• traumanarratiivi
• traumasta muistuttavien tekijöiden haltuunotto ja
• tulevaisuuden kehitys

Huoltajien ja vanhempien istunnot sisältävät TRT-menetelmän esittelyn ja lasten istuntojen teemojen läpikäymisen. Vanhemmille neuvotaan, miten lasta tuetaan kuuntelemalla, lohduttamalla ja rutiinien ja toimintojen säilyttämisellä.

Lisäksi vanhempia neuvotaan miten he voivat hakea lapselleen hoitoa, jos lapsi tarvitsee apua ja hoitoa intervention päätyttyä. Vanhempien istunnot järjestetään ilman lapsia lasten kahden ensimmäisen istunnon rinnalla.

Tutkimus- ja vaikuttavuusnäyttö

Psykososiaalisen menetelmän vaikuttavuudesta saadaan luotettavaa tietoa tieteellisten tutkimusten avulla. Menetelmästä tehtyjen vaikuttavuustutkimusten määrän ja erityisesti niiden laadun arviointi on menetelmäarvion kulmakivi.

Tutkimusnäyttö: 3/3 vahva

Kansainvälinen satunnaistettu vertailututkimus (katso taulukko)

Satunnaistettuja vertailututkimuksia TRT-menetelmän vaikuttavuudesta on tehty Palestiinassa sotien ja konfliktien ^[1][2][3][4] ja Thaimaassa tsunamien ^[5] jälkeen. Tyypillisin tutkittava asia edellä mainituissa satunnaistetuissa vertailututkimuksissa on traumaperäinen stressihäiriö (PTSD), jota on mitattu CRIES-13-mittarilla tai sen muunnoksilla, useimmiten paikalliseen kulttuuriin muovattuna ^[1][2][4][5].

Traumaperäisen stressihäiriön lisäksi muita tutkittuja vasteita olivat masennusoireet ^[1][2][4], traumaattinen suru ^[1], dissosioaatio ^[2], koulusuoritus ^[1] ja resilienssi ^[3]. Tutkimuksista vain kolmessa oli toteutettu seurantamittaus ((6kk)^[3][4] ja (1 kk) ^[5]).

Taulukko 1. TRT-menetelmää koskevat satunnaiset vertailututkimukset ennen–jälkeen-asetelmalla.

Suomessa tehty (opinnäyte)tutkimus

Suomessa TRT-ryhmäinterventiota on tutkittu opinnäytetöissä traumaattiselle tapahtumalle altistuneiden lasten ja nuorten toipumista tukevana kriisi-interventiona esimerkiksi seksuaaliväkivaltatilanteiden ja itsemurhayritysten aiheuttamissa traumoissa ennen–jälkeen-tutkimusasetelmalla ^[6][7][8]. Tutkimusnäyttöä TRT-menetelmän vaikuttavuudesta seksuaaliväkivalta- ja itsemurhayritystilanteiden jälkeisen trauman käsittelyyn ei ole.

Vaikuttavuusnäyttö: 2/3 kohtalainen

Pityaratstian ja kollegoiden tutkimuksessa ^[5] TRT-menetelmän vaikutus tsunamin kokeneiden 10–15-vuotiaiden lasten traumaperäiseen stressihäiriöön (CRIES-13) interventioryhmässä oli pieni (d = 0,24) ohjelman jälkeen. Seurantamittauksessa kuukauden kuluttua menetelmän päättymisen jälkeen vaikutus oli keskitasoa (d = 0,69) verrattuna jonotuslistalla oleviin verrokkeihin.

Vaikuttavuuden aste pysyi samana seurannassa myös PTSD-RI-mittarilla (d = 0,21 ja d = 0,49). Barronin tutkimuksessa ^[2] TRT-menetelmän vaikuttavuus traumaperäiseen stressihäiriöön (CRIES-13) oli keskitasoa (d = 0,66) heti ohjelman päättymisen jälkeen. Barron tutki kollegoidensa kanssa menetelmän vaikuttavuutta 11–15-vuotiailla palestiinalaislapsilla interventioryhmässä verrattuna jonotuslistalla oleviin verrokkilapsiin.

Quota ja kollegat ^[4] tutkivat satunnaistetulla vertaistutkimuksella TRT-menetelmän vaikuttavuutta sodankokeneilla 10–13-vuotiailla palestiinalaislapsilla. Tutkimuksen mukaan menetelmä vähensi traumaperäisistä stressioireista kärsiviä (Posttraumatic Stress Symptoms, PTSS) (CRIES-13) poikien osuutta menetelmän jälkeen (suhteellinen riski RR (relative risk) 1,81, 95 % LV 1,10–2,97), suhteellisessa riskissä on laskettu PTSS-oireettomien riskiä).

Seurantamittauksessa kuuden kuukauden jälkeen menetelmän päättymisestä riskisuhde ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Barronin ja kollegoiden tutkimuksessa ^[1] TRT-menetelmän vaikutus oli vahvaa (d = 1,24) 11–14-vuotiaiden lasten masennusoireiden (Depression Self-rating Scale for Children, DSRS) vähenemisessä interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään heti ohjelman päättymien jälkeen. Samoin mielenterveyden vaikeuksiin (The Strengths and Difficulties, SDQ) menetelmä vaikutti tehokkaammin (d = 0,90) interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään ^[1].

Samassa tutkimuksessa myös traumaattisen surun (Traumatic Grief Inventory for Children, TGIC) vähenemiseen oli vahva vaikutus (d = 0,96) interventioryhmässä ohjelman läpikäymisen jälkeen. Barronin tuoreemmassa julkaisussa ^[2] TRT-menetelmällä ei ollut vaikutusta masennukseen (DSRS) (d = 0,01). Myöskään Quotan ja kollegoiden tutkimuksessa (2012) interventiolla ei ollut vaikutusta masennukseen (DSRS).

Tosin samaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin TRT:n vaikuttavuutta psyykkiseen kuormittuneisuuteen (psychological distress, SDQ). Menetelmä vähensi psyykkistä kuormittuneisuutta menetelmän päättymisen jälkeen (RR 0,53, 95 % LV 0,33–0,83).

Tarkastelluissa satunnaisissa vertailututkimuksissa oli myös vasteita, joita tarkasteltiin yksittäisissä artikkeleissa. TRT-menetelmän vaikutus dissosiaatioon (The Adolescent Dissociative Experiences Scale, ADES) oli vähäinen (d = 0,27) ^[2], kuten myös koulusuoritukseen (d = 35) ^[2] verrattuna interventioryhmää verrokkiryhmään ohjelman jälkeen.

Diabin mukaan ^[3] 10–13-vuotiaiden resilienssi (The Strength and Difficulties Scale, SDQ) väheni seurantajakson aikana tilastollisesti merkitsevästi (RR -0,50, 95 % LV (-1,00–(-0,002)), luottamusvälin yläraja on lähes nolla) vastoin hypoteesia.

Käyttöönoton tuki

Lapset, nuoret ja perheet hyötyvät vaikuttavasta psykososiaalisesta menetelmästä vasta kun se on käytössä heille suunnatuissa palveluissa. Mitä enemmän menetelmää ylläpitävä organisaatio tarjoaa tukea menetelmän käyttöönottoon eri palveluissa, sitä todennäköisemmin menetelmän käyttöönotto myös onnistuu.

Käyttöönoton tuki auttaa siis saavuttamaan menetelmän vaikuttavuuden, ja siksi sen arviointi on olennainen osa menetelmäarviota. Käyttöönoton tuesta voidaan puhua myös implementoinnin tukena tai implementoinnin valmiutena.

Koulutus

TRT-ryhmäohjaajakoulutus on 2–3 päiväinen. Koulutus sisältää luentoja, demonstraatioita ja harjoituksia, jotka perustuvat TRT-manuaaliin.

Koulutus antaa valmiudet TRT-ryhmäohjaajaksi. Koulutukseen voivat osallistua mielenterveysalan ammattihenkilöiden ohella lasten ja nuorten parissa työskentelevät ammattihenkilöt kuten sosiaalityöntekijät, toimintaterapeutit, terveydenhoitajat, opettajat, nuorisotyöntekijät. Osallistujilta toivotaan kykyä kouluttaa kollegoitaan intervention käyttöön koulutuksen käytyään.

Koulutuksen saatavuus

Koulutuksia järjestää eri puolilla maailmaa Children and War Foundation (CWF) ja Suomessa yksityiset kouluttajakoulutuksen saaneet psykotraumatologian asiantuntijat. CWF järjestää koulutuksia vuosittain mm. Lontoossa. Suomessa koulutuksia on järjestetty 2000-luvun alusta lähtien ja ne ovat olleet pääsääntöisesti tilauskoulutuksia, mutta yksittäisiä avoimia koulutuksia järjestetään myös.

CWF:n kaksipäiväisen koulutuksen osallistumismaksu on 300£ ja vastaavasti suomalaisten koulutusten noin 360€. Myös pidempiä koulutuksia järjestetään tilauksesta.

Kustannustehokkuus

Ei näyttöä.

Soveltuvuus

TRT-interventiota on kehitetty sotien ja konfliktien, luonnonkatastrofien kuten maanjäristysten, tsunamien, pyörremyrskyjen ja tulvien jälkeisten traumaperäisten tilanteiden hoitoon. Suomessa TRT-interventiota on sovellettu toistaiseksi seksuaalisen hyväksikäytön uhreiksi joutuneiden lasten ja nuorten ryhmäinterventioissa sekä koulutoverin itsemurhan jälkeen lasten ryhmäinterventiona (ei vaikuttavuusnäyttöä), meneillään olevassa EU-tutkimusprojektissa (Refugees Well School-hanke ^[9]) suomalaiskouluissa maahanmuuttajaoppilaiden ryhmäinterventiona ja kriisityön ryhmä- ja yksilöauttamisessa.

Mittaaminen ja arviointi

Suomessa on muokattu traumaperäisen stressioireiden arviointiin Children’s IES -itsearviointikysely (HUS, Mielenterveystalo, ammattilaisosion mittaripankissa).

Tutkimukset

Menetelmäarvio perustuu psykososiaalisesta menetelmästä tehtyjen tutkimusten ja erityisesti vaikuttavuustutkimusten luotettavuuden arviointiin. Löydät alla tutkimukset, joita on hyödynnetty suppeassa katsauksessa.

1. Barron, I., Abdallah, G., & Smith, P. (2013). Randomized control trial of a CBT trauma recovery program in Palestinian school. Journal of Loss and Trauma: International Perspectives on Stress & Coping, 18(4), 306–321. Linkki viitteeseen

2. Barron, I., Abdallah, G., & Heltne, U. (2016). Randomized control trial of Teaching Recovery Techniques in rural occupied Palestine: Effect on Adolescent Dissociation. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 25(9), 955–973. Linkki viitteeseen

3. Diab, M., Peltonen, K., Qouta, S. R., Palosaari, E., Punamaki, R-L. (2015). Effectiveness of psychosocial intervention resilience among war-affected children and the moderating role of family factors. Child Abuse & Neglect, 40, 24–35. Linkki viitteeseen

4. Qouta, S. R., Palosaari, E., Diab, M., Punamaki, R-L. (2012). Intervention effectiveness among war-affected children: a cluster randomized controlled trial on improving mental health. Journal of Traumatic Stress, 25, 288–298. Linkki viitteeseen

5. Pityaratstian, N., Piyasil, V., Ketumarn, P., Sitdhiraksa, N., Ularntinon, S., & Pariwatcharakul, P. (2015). Randomized controlled trial of group cognitive behavioural therapy for post-traumatic stress disorder in children and adolescents exposed to tsunami in Thailand. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 43, 549–561. Linkki viitteeseen

6. Kemppainen, P. (2004). Koulutoverin itsemurha – ala-asteikäisten lasten traumaattinen suru ja sururyhmä interventiona. Psykologian pro gradu – tutkielma. Jyväskylän yliopisto.

7. Kenttälä, H. (2009). Alakouluikäisten tyttöjen psyykkinen selviytyminen ja koulusuoriutuminen pedofiilin uhriksi joutumisen jälkeen. Kasvatustieteen pro gradu -tutkielma. Kajaanin opettajankoulutusyksikkö, Oulun yliopisto.

8. Pekkarinen, K. (2007). Psychoeducative trauma-focused group intervention for sexually abused boys. Lisensiaatin työ. Tampereen yliopisto. Linkki viitteeseen

9. Refugees Well School-hanke. Linkki viitteeseen