Kaikki on vaikuttavaa – vai onko?
Tarkastelemme tässä blogissa yllä mainittuja kysymyksiä lasten, nuorten ja perheiden mielenterveyttä edistävien psykososiaalisten menetelmien näkökulmasta.
Vaikuttavuus paljastuu ryhmien välisessä vertailussa
Vaikuttavuuden määritelmä ei ole yksiselitteinen ja se vaihtelee tieteenaloittain. Terminä se tulee nykyisin vastaan tuon tuosta. Ennen keskustelua vaikuttavuudesta kaikkien keskusteluun osallistuvien olisikin hyvä määritellä mitä he tarkoittavat vaikuttavuudella puheena olevassa kontekstissa.
Sosiaali- ja terveydenhuollossa vaikuttavuus on asiakkaan tai potilaan auttamiseksi käytetyn menetelmän tuoma lisäarvo verrattuna vertailuryhmään (Malmivaara, 2022, 20). Vaikka mainintaa vertailuryhmästä ei aina ole vaikuttavuuden määritelmissä, sen tulee olla mukana, jotta vaikuttavuus voidaan erottaa tuloksellisuudesta. Eli jotta vaikuttavuudeksi ei nimettäisi muutosta (tai osaa siitä), joka olisi tapahtunut ilman että mitään toimenpiteitä olisi tehty.
Tuloksellisuus on ryhmän sisällä tapahtuvaa muutosta
Tuloksellisuus on asiakkaan ja potilaan terveyden ja hyvinvoinnin muutos ennen ja jälkeen mitattavan palvelun (Malmivaara, 2022, 20). Esimerkiksi lasten käyttäytymistä kartoittavan SDQ-kyselyn mittaripisteissä todettavassa muutoksessa tutkittavien lasten ja nuorten ryhmässä on kyse tuloksellisuudesta. Tuloksellisuuteen vaikuttavat luonnolliset myönteiset muutokset, terveydenhuollossa spontaani parantuminen, biologiset tekijät (esim. perimä) ja sosiaaliset tekijät (esim. ympäristö ja yhteiskunta) sekä varsinainen kiinnostuksen kohde eli palvelun vaikuttavuus. SDQ-mittaripisteiden muutoksen tarkastelussa muiden tekijöiden vaikutusta ei ole voitu eristää pois itse palvelun tuomasta lisäarvosta eli vaikuttavuudesta. Hyvään muutokseen tuloksissa on voinut vaikuttaa palvelu – tai sitten ei lainkaan.
Vaikuttavuuden alaryhmät ovat kokeellinen vaikuttavuus ja arkivaikuttavuus
Kokeellinen vaikuttavuus perustuu tutkittavien arpomiseen vertailtaviin ryhmiin
Satunnaistettu vertailukoe (randomized controlled trial, RCT) on väline menetelmien kokeellisen vaikuttavuuden tutkimiseksi (Moher ym. 2010). Usein puhutaan psykososiaalisten menetelmien tehokkuudesta eli vaikuttavuudesta (efficacy) suunnitelluissa tutkimuksellisissa ihanneoloissa (Brekke ym., 2023; Klocek ym. 2024). Tällöin tutkimukseen valitaan osallistujat, jotka todennäköisesti hyötyvät eniten toimenpiteistä ja hoitoa antavat ammattilaiset ovat kokeneita ja parhaita osaajia.
Läheskään kaikki satunnaistetut vertailukokeet eivät kuitenkaan tuota tietoa menetelmän parhaasta mahdollisesta vaikuttavuudesta, joka riippuu potilasvalinnasta ja parhaiden interventioiden osaavasta käytöstä. Olennaista satunnaistetussa vertailukoeasetelmassa on, että tutkimukseen osallistuvat henkilöt satunnaistetaan eli arvotaan koe- ja vertailuryhmiin. Arpomisella pyritään siihen, että ryhmien ominaisuudet jakautuisivat tasaisesti koe- ja vertailuryhmien välillä. Toisin sanoen, että vertailtavat ryhmät olisivat keskimäärin samankaltaisia. Lisää satunnaistetusta vertailukokeesta Taina Laajasalon blogikirjoituksesta Mikä ihmeen RCT?
Vaikuttavuutta (effectiveness) voidaan tutkia myös käytännön kliinisillä kokeilla (pragmatic controlled trial, PCT), joissa tutkimukseen osallistuvien henkilöiden mukaanotto- ja poissulkukriteerit ovat väljempiä kuin edellä kuvatuissa ns. selittävissä eli eksplanatiivisissa satunnaistetuissa kokeissa ja hoitoa annetaan tavanomaisissa sosiaali- ja terveydenhuollon olosuhteissa. Selittävien satunnaistettujen vertailukokeiden avulla pyritään selvittämään mitä vaikuttavuutta toimenpiteiltä voidaan parhaimmillaan odottaa ja käytännön kliinisillä kokeilla mitä vaikuttavuutta voidaan odottaa sosiaali- ja terveydenhuollon arjessa. (Porzsolt ym., 2015.)
Arkivaikuttavuutta tutkitaan sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa havainnoimalla
Satunnaistettuja vertailukokeita ei aina ole mahdollista toteuttaa eettisistä, tutkimuskysymykseen liittyvistä tai toteutukseen liittyvistä syistä ja mikä olennaista: niillä ei voida vastata läheskään kaikkiin sosiaali- ja terveydenhuollon kannalta olennaisiin kysymyksiin. Satunnaistetun vertailukokeen rinnalla tai yksinään voi käyttää vertaiskontrolloitua koetta erityisesti tilanteissa, joissa
- RCT ei ole eettisesti mahdollinen
- tutkimuskysymyksellä tavoitellaan
- arkivaikuttavuutta (tarvitaan tietoa vaikuttavuudesta reaalielämässä)
- hypoteeseja myöhemmän tutkimuksen pohjaksi
- muita syitä
- toteutettavuussyistä
- tarvitaan erittäin suuret asiakas/potilasaineistot
- hyvin harvinaiset tai heterogeeniset asiakas/potilasryhmät
- sitoutuminen menetelmään heikkoa RCT-asetelmassa
- vaikuttavuus muovautuu menetelmän kehittämisen myötä
- muut syyt esim. tutkimusrahoituksen rajallisuus.
(Muokattu Malmivaara, 2022, 116.)
Tällöin voidaan vaikuttavuuden arvioimiseksi käyttää havainnoivia kokeellisten tutkimusten kaltaisia tutkimusasetelmia ilman satunnaistamista eli vertaiskontrolloituja (kvasikokeellisia) tutkimusasetelmia.
Vertaiskontrolloitu tutkimus (benchmarking controlled trial, BCT) on havainnoiva tutkimusasetelma, jonka avulla tutkitaan menetelmän arkivaikuttavuutta (real-world effectiveness) eli (psykososiaalisen) menetelmän asiakkaalle tai potilaalle arjen sosiaali- ja terveydenhuollon olosuhteissa tuottamaa terveyden ja hyvinvoinnin lisää (Borgen ym., 2021; Malmivaara, 2022, 18; Malmivaara ym. 2022, Simula ym. 2024). Sana vertaiskontrolloitu, perustuu tutkimusasetelmaan: kun ei voida arpoa tutkittavia vertailukelpoisiksi, ryhmät tulee valita niin, että ne olisivat mahdollisimman vertailukelpoisia (vertaisia) pelkkää havainnointia käytettäessä. Ryhmien väliset alkutilanteiden erot vakioidaan tilastollisesti.
Arkivaikuttavuuden arvioinnin edellytyksenä on riittävä tieto asiakkaista tai potilaista, toimenpiteistä ja hoitotuloksista. Tätä tietoa voidaan saada laaturekistereistä tai niitä vastaavan tiedon keruun avulla esimerkiksi kansallisista syntymäkohorteista. Vertaiskontrolloidut tutkimukset täydentävät satunnaistettuja vertailukokeita ja pystyvät vastaamaan sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän vaikuttavuuden kannalta olennaiseen kysymykseen: missä ja millä keinoin kyetään tuottamaan parasta lisäarvoa asiakkaille ja potilaille. Ja miten vaikuttavuutta voidaan tämän tiedon pohjalta jatkuvasti lisätä.
Sekä satunnaistettuja että havainnoivia vaikuttavuustutkimuksia tarvitaan
Tuloksellisuus ei ole vaikuttavuutta. Se tarjoaa mahdollisuuden vaikuttavuudesta, joka täytyy vaikuttavuustutkimuksin todentaa. Paras tieto vaikuttavuudesta saadaan, kun menetelmän vaikuttavuutta tutkitaan sekä satunnaistetuilla vertailukokeilla että havainnoivilla tutkimuksilla.
Ideaalitilanteessa paras polku psykososiaalisten menetelmien vaikuttavuuden tutkimiseksi ja havaitsemiseksi olisi ensin kokeellisen vaikuttavuuden ja sen jälkeen arkivaikuttavuuden tutkiminen. Kokeellinen vaikuttavuustieto vastaa yleensä parhaiten kysymykseen psykososiaalisten menetelmien vaikuttavuudesta verrattuna tilanteeseen ilman toimenpiteitä tai verrattuna toisiin menetelmiin. Vertaiskontrolloitu tutkimus on puolestaan välttämätön psykososiaalisia menetelmiä käyttävien palvelujen tarjoajien välisen vaikuttavuuden kuvaamiseen.
Tämä kirjoitus on toinen osa Itlan blogisarjassa, jossa lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin asiantuntijat nostavat keskusteluun teemoja siitä, mihin suuntaan vaikuttavuusajattelua ja arviointimenetelmiä tulisi kehittää, ja mitkä kysymykset kaipaavat syvempää ymmärrystä ja keskustelua. Tässä ajassa kaipaamme myös uusia ratkaisuja ja oivalluksia! Tervetuloa mukaan keskustelemaan ja löytämään uusia ratkaisuja lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin tueksi!
Lue sarjan ensimmäinen kirjoitus Vaikuttavuus lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin kehittämisessä – Kohti moninäkökulmaista ymmärrystä.
- Borgen, N. T., Frønes, I. & Raaum, O. (2021). Impact of the School Environment on Medical Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Population-Wide Register Data Study of School-Wide Positive Behavioral Interventions and Supports. Child Development, 92(5), 2089–2105. https://doi.org/10.1111/cdev.13574.
- Brekke, I., Smith, O. R. F., Skj ønsberg, E. E., Holt, T., Helland, M. S., Aar ø, L. E, R øysammb, E., Rosand, G-M., Torgersen, L., Solheim Skar, A-M. & Aase, H. (2023). Effectiveness of the International Child Development Programme: Results from a randomized controlled trial. Child & Family Social Work, 28, 417–431. https://doi.org/10.1111/cfs.12973
- Klocek, A., Kollerová, L., Havrdová, E., Kotrbová, M., Netík, J. &Pour, M. (2024). Effectiveness of the KiVa anti-bullying program in the Czech Republic: A cluster randomized control trial. Evaluation and Program Planning,106:102459. https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2024.102459
- Malmivaara, A. (2022). Vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kustannus Oy Duodecim.
- Malmivaara, A., Zampolini, M., Stam, H., Gutenbrunner, C. (2022). Pros and Cons of Randomized Controlled Trials and Benchmarking Controlled Trials in Rehabilitation: An Academic Debate within the European Academy of Rehabilitation Medicine. Journal of Rehabilitation Medicine, 54, jrm00319. https://doi.org/10.2340/jrm.v54.2511
- Moher, D., Hopewell, S., Schulz, K. F., Montori, V., Gøtzsche, P. C., Devereaux, P. J., Elbourne, D., Egger, M., Altman, D. G. (2010). Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: Updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Journal of Clinical Epidemiology, 63(8):e1–37. https://doi.org/10.1136/bmj.c869
- Porzsolt, F., Galito Rocha, N., Toledo-Arruda, A., Thomaz, T. G., Moraes, C., Bessa-Guerra, T. R., Leão, M., Migowski, A., Araujo de Silva, A. R & Weiss, C. (2015). Efficacy and effectiveness trials have different goals, use different tools, and generate different messages. Pragmatic and Observational Research, 6, 47–54. https://doi.org/10.2147/POR.S89946
- Simula, A. S., Malmivaara, A., Booth, N. &Karppinen J. (2024). Effectiveness of a classification-based approach to low back pain in primary care – a benchmarking controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 56:jrm28321. https://doi.org/10.2340/jrm.v56.28321
Kirjoittaja
Marko Merikukka
Tiedeasiantuntija
Itla
040 647 5565
marko.merikukka@itla.fi
Kirjoittaja
Antti Malmivaara
Professori, lääketieteen ja kirurgian tohtori
antti.malmivaara@thl.fi
Uutiset
