Leikitään ja keskitytään (LeKe) perheille -interventio

LeKe perheille -interventio on tarkoitettu 3–6-vuotiaille lapsille, joilla on itsesäätelyyn ja toiminnanohjaukseen liittyviä haasteita kuten ylivilkkautta ja tarkkaamattomuutta. Lapsella voi lisäksi olla myös muita pulmia tai kehityksen ongelmia, kuten kielellisiä tai motorisia vaikeuksia, sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmia tai aggressiivista käyttäytymistä.

Itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen vaikeudet ovat yksi yleisimmistä syistä hakea tukea lapsen kehitykseen. Niiden ilmeneminen on sidonnaista lapsen kehitykselliseen tasoon ja vaatimuksiin, joita ympäristö eri ikäkausina lapselle asettaa. Alle kouluikäisen lapsen itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen vaikeudet voivat ilmetä esimerkiksi liiallisena vauhtina, odottamisen ja ohjeiden kuuntelemisen vaikeuksina sekä tunnesäätelyn puutteina innostavissa tai turhauttavissa tilanteissa.

Toiminnanohjauksen vaikeuksien esiintyvyydestä ei ole sellaisenaan kattavaa tutkimustietoa, mutta ne ovat tyypillisiä lapsuusajan kehityksen häiriöissä, kuten ADHD:ssa (esiintyvyys 3,6–7,2 %) (Käypä hoito suositus, 2019), käytöshäiriöissä (esiintyvyys 5 %) (Käypä hoito suositus, 2018b), autismikirjon häiriöissä (esiintyvyys 1 %) (Käypä hoito suositus, 2024) sekä keskosuuden (5,6 %) (Käypä hoito suositus, 2018a) ja oppimisvaikeuksien (esiintyvyys 8-15%) (Voutilainen & Ilveskoski, 2000) yhteydessä. Kun otetaan huomioon oireistojen osittainen päällekkäisyys, arvioidaan noin 10–20 prosentin lapsista kuuluvan riskiryhmään itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen vaikeuksien suhteen.

Varhaisella itsesäätelyllä on todettu vahva, pitkälle aikuisikään saakka ulottuva yhteys toimintakykyyn ja psyykkiseen hyvinvointiin. Pitkittäistutkimuksissa erityisesti lapsuudessa todettujen inhibition vaikeuksien (esim. lapsen vaikeus odottaa ja viivästää houkuttelevaa toimintaa) on todettu liittyvän aikuisiässä terveyden, ihmissuhteiden ja toimeentulon vaikeuksiin (Moffitt ym., 2011). Koulunkäynnin aloittamisen onnistumisessa toiminnanohjauksella on osoitettu olevan yhtä suuri (tai jopa suurempi) merkitys kuin yleisellä älykkyydellä (Blair & Raver, 2015). Akateemisten taitojen ohella toiminnanohjauksen vaikeuksien heijastuminen tunnesäätelyyn on yhteydessä sosiaaliseen käyttäytymisen säätelyn vaikeuksiin koulussa (Blair ym., 2010).

Toiminnanohjauksen taitojen kehitys muokkautuu lapsuusaikana vahvasti päivittäisten aktiviteettien ja vuorovaikutuksen kautta (Blair, 2016). Lapset saavat luontaisesti lukuisia mahdollisuuksia toiminnanohjauksen harjoitteluun arkisissa vuorovaikutustilanteissa ja leikeissä. Jos toiminnanohjaus on lapselle lähtökohtaisesti haastavaa esimerkiksi impulsiivisen käyttäytymisen vuoksi, hän tarvitsee tavallista enemmän toistoa ja harjoitusta. Arjen tilanteissa harjoittelu saattaa kuitenkin jäädä tavallista vähäisemmäksi. Lapsen impulsiivisen käyttäytymisen vuoksi pelit jäävät usein kesken tai lapsi ei pääse leikkeihin mukaan.

Tutkimuksissa on selkeästi osoitettu, että lasten toiminnanohjauksen taidot vahvistuvat kohdennetun harjoittelun avulla (Diamond & Lee, 2011; Scionti ym., 2020; Takacs & Kassai, 2019). Tutkimusnäyttöä siitä, mitkä menetelmistä ovat tehokkaimpia tai mitkä elementit niissä tekevät harjoittelusta vaikuttavaa, ei vielä toistaiseksi ole riittävästi. Alle kouluikäisten lasten toiminnanohjaukseen vaikuttavan harjoittelun suuntaviivoja on kuitenkin esitetty esimerkiksi Diamondin ja Leen (2011) katsauksessa. Katsauksen mukaan harjoittelun pitää olla riittävän hauskaa ja innostavaa, jotta lapset jaksavat ja haluavat osallistua ja toistoja tulee riittävästi. Parhaiten tällainen harjoittelu toteutuu lapsen arkiympäristössä eli kotona tai varhaiskasvatuksessa, jossa tilaisuuksia toistoon tulee päivittäin. Arkiympäristössä harjoitellut taidot myös yleistyvät paremmin kuin erillisessä harjoitusympäristössä tehty harjoittelu (esim. tietokonepohjainen harjoittelu). Jotta harjoittelu kehittää ja vie lapsen taitoja eteenpäin, tulee harjoittelun haastaa taitoja sopivalla tasolla. Ohjatussa harjoittelussa lasta voidaan tukea ja kannustaa niin, että hän uskaltaa kokeilla vaikeitakin asioita, ja näin orastavalla asteella olevat taidot saavat vahvistusta.

LeKe perheille -intervention ensisijaisena tavoitteena on lapsen itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen perustaitojen vahvistaminen sekä niiden vaikeuksiin liittyvien haittojen kuten ylivilkkauden, impulsiivisuuden, tarkkaamattomuuden ja tunnesäätelyn vaikeuksien väheneminen kodin tilanteissa.

Koska varhaisten toiminnanohjauksen vaikeuksien tiedetään vaikuttavan laaja-alaisesti myöhempään sosiaaliseen kehitykseen, oppimiseen ja terveyskäyttäytymiseen, varhaisen intervention tarkoituksena on ennaltaehkäistä vaikeuksien kasautumista.

LeKe perheille -intervention päävasteina ovat lapsen itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen vaikeudet ja tavoitteena niiden ennaltaehkäisy ja hoito eli ylivilkkaan, impulsiivisen, tarkkaamattoman ja aggressiivisen käyttäytymisen sekä näihin liittyvän haitan väheneminen kodin tilanteissa.

LeKe perheille -intervention keskeisin teoriapohja on neurokognitiivisessa toiminnanohjauksen teoriassa.  Toiminnanohjauksen keskeisenä tehtävänä on integratiivisen itsesäätelyn teorian (Hofmann ym., 2012) mukaisesti toimia käyttäytymisen, ajattelun ja tunteiden itsesäätelyn välineinä. Muutoksen kohteena ovat lapsen itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen taidot ja näihin liittyvä haitta arjessa.

Toiminnanohjauksen vallitsevan teoreettisen viitekehyksen mukaisesti kohteena ovat 3–6-vuotiailla intensiivisessä kehitysvaiheessa olevat toiminnanohjauksen perustaidot (inhibitio, työmuisti, joustavuus) (Diamond, 2013; Miyake ym., 2000; Nigg, 2017).

Vaikuttamisen keinona on taitojen harjoittelu seuraavien periaatteiden mukaisesti:

• riittävä intensiivisyys eli taitoa harjoitellaan arjen tilanteissa
• riittävä haastaminen
• toiminnanohjauksen laaja-alainen eli usean taidon harjoittelu (mm. Diamond & Lee, 2011; Sciointi ym., 2020).

Vanhempia ohjataan Vygostkyn (1982) teorian mukaisesti muokkaamaan leikkitilanteita niin, että harjoittelu tapahtuu lapsen lähikehityksen vyöhykkeellä. LeKe-toiminnassa lähikehityksen vyöhykkeellä toimiminen tarkoittaa sitä, että aikuinen muokkaa leikkejä ja tilannetta lapsen toiminnanohjauksen tason mukaisesti sopivan haastaviksi.

LeKe perheille -intervention keskeiset elementit ovat ammattilaisten toteuttama vanhempien ohjaaminen viikoittaisissa ryhmätapaamisissa ja kahden puhelinsoiton aikana, lasten ohjaaminen viikoittaisissa ryhmätapaamisissa sekä lasten ja vanhempien yhteiset päivittäiset leikkihetket kotona. Vanhemmat voivat osallistua tapaamisiin joustavasti yksin tai yhdessä.

Vanhempaintapaamisten teemoja voidaan painottaa eri tavoin, kuitenkin niin, että intervention keskeiset elementit toteutuvat. Lasten ryhmät voidaan toteuttaa vaihtoehtoisesti joko vanhempainryhmien rinnalla sote-yksikössä tai varhaiskasvatuksessa. Kotona leikkimiseen voi ajoittain osallistua myös muita lapsia tai aikuisia. Kotona leikkimistä voi tukea kotikäynneillä, joissa työntekijä mallintaa leikkejä tai leikkii perheen mukana.

Interventiota voi käyttää myös yksittäisen perheen ohjaamisessa siten, että LeKe perheille -intervention keskeiset elementit toteutuvat. Tämän menetelmäarvion vaikuttavuustutkimukset kohdentuivat ryhmämuotoiseen toimintaan.

LeKe perheille -interventiota voidaan käyttää ohjausmenetelmänä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sekä yhteistyössä varhaiskasvatuksen toimijoiden kanssa. Varhaista puuttumista ja ennaltaehkäisyä painottavana toimintamallina LeKe perheille -interventio soveltuu luontevasti peruspalveluksi esimerkiksi hyvinvointialueilla.

Joustavan ja muokattavan toteutuksen vuoksi sitä voidaan käyttää myös esimerkiksi erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon tai lastensuojelun piirissä olevien lasten ja heidän perheidensä tukemisessa. Ryhmämuotoisena LeKe perheille -interventiosta on hyviä kokemuksia sote- ja varhaiskasvatuksen palveluiden rajapinnat ylittävänä interventiona, jossa vanhempien ryhmän ohjaajana toimivat sote-työntekijät kuten psykologi tai perhetyöntekijä ja lasten ryhmää ohjaavat varhaiskasvatuksen työntekijät kuten varhaiskasvatuksen opettaja tai erityisopettaja.  Intervention käyttäjiltä edellytetään LeKe perheille -interventioon liittyvää Niilo Mäki Instituutin järjestämää koulutusta.

LeKe-interventio kestää kahdeksan viikkoa, ja se sisältää kuusi vanhempien tapaamista, kuusi lasten tai lapsen tapaamista sekä kaksi puhelin- tai videokeskustelua vanhempien kanssa. Toiminta etenee niin, että viikoilla 1–5 järjestetään vanhempien ja lasten tapaamiset, viikoilla 6–7 vanhempiin ollaan yhteydessä puhelimitse tai videotapaamisessa ja viikolla 8 järjestetään vanhempien ja lasten viimeiset tapaamiset. Koko intervention ajan vanhemmat leikkivät lapsen kanssa menetelmäoppaassa olevia leikkejä kotona ja ohjaavat lapsen itsesäätelyä ja toiminnanohjausta leikin yhteydessä.

LeKe perheille -interventiossa voi olla mukana 4–7 perhettä.  Vanhempien ryhmään voi osallistua toinen tai molemmat vanhemmat, ja siinä on kaksi ohjaajaa. Lasten ryhmässä on kaksi ohjaajaa ja vähintään yksi varaohjaaja, joka voi tarvittaessa toimia sijaisena. Vanhempien ja lasten ryhmät kokoontuvat omissa tiloissaan 90 minuutin ajan yhteensä kuusi kertaa. Puhelin- tai videotapaamisten kesto on noin 30 minuuttia, ja ne pidetään kahdesti viikoilla 6–7 jokaisen perheen kanssa. LeKe perheille on ensisijaisesti ryhmäinterventio, mutta sitä on mahdollista soveltaa myös yksittäisten perheiden ohjaamisessa. Yksittäisten perheiden interventio noudattaa samaa ohjelmaa, mutta tapaamisten kesto voi olla lyhyempi (60–90 min). Vanhemmille ja lapselle järjestetään omat tapaamiset, joissa molemmissa on yksi ohjaaja.

Vanhempien tapaamisissa esitellään kotona leikittävät leikit ja keskustellaan kokemuksista, joita leikkimisestä on saatu kotona. Jokaiseen tapaamiseen sisältyy teema. Ensimmäisissä tapaamisissa painopiste on itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen perustaitojen tunnistamisessa. Myöhemmissä tapaamisissa teemat liittyvät harjoittelun ja taitojen tukemisen yleistymiseen. Ryhmätapaamisissa pyritään aktivoimaan vanhempien keskinäistä vuorovaikutusta ja vertaistukea.

Lasten tapaamisten tarkoituksena on ensisijaisesti tukea kotona leikkimistä. Tapaamisissa tehdään leikit tutuiksi ja näin innostetaan lapsia leikkimään myös kotona. Ryhmässä lapset pääsevät leikkimään vertaisryhmässä, jossa pyritään luomaan myönteisiä kokemuksia yhdessä tekemisestä ja tuetaan lapsen osallistumista muiden kanssa toimimiseen. Leikkimistä ohjataan kuvin, ja tapaamisessa käytetyt leikkikuvat annetaan lapselle mukaan kotona leikkimisen tueksi.

Koko intervention ajan tavoitteena on, että vanhempi tai vanhemmat leikkivät lapsen kanssa LeKe-toimintaan kuuluvia leikkejä päivittäin 30 minuutin ajan ja etenevät vanhemman työkirjan mukaisesti. Leikkiessä vanhempi kiinnittää erityisesti huomiota lapsen itsesäätelyyn ja toiminnanohjaukseen, esimerkiksi vauhdin säätelyyn, vuoron odottamiseen tai tarkkaavuuden suuntaamiseen, ja kannustaa lasta onnistumaan erityisesti näissä taidoissa. Vanhempi voi muokata leikkejä ja niiden vaikeusastetta lapsen taitojen mukaisesti.

Vanhempia pyydetään pitämään leikkipäiväkirjaa, johon täytetään tiedot leikkihetken kestosta, sisällöstä ja tunnelmasta. Yksittäisten perheiden tapaamisiin voidaan tarvittaessa lisätä ohjauskäyntejä kotona leikkimisen tueksi. Kotikäynneillä työntekijät voivat mallintaa lapsen kanssa leikkimistä, leikkien muokkaamista ja toiminnanohjaukseen suuntautunutta palautteen antamista.

Vanhemmat saavat ohjausta, tietoa ja vertaistukea ryhmätapaamisissa, ja lapset tutustuvat leikkeihin etukäteen omissa ryhmätapaamisissa. Itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen taitojen harjoittelu tapahtuu vanhemman ohjaamissa leikkitilanteissa kodin arjessa.

LeKe perheille -interventioon on laadittu ohjaajan käsikirja. Ohjaajan käsikirjan saa käyttöönsä koulutuksen yhteydessä. Lisäksi LeKe perheille -interventiota varten on laadittu muun muassa valmiit sähköiset rekrytoinnin kirjepohjat, leikkikuvat sekä arvioinnin ja seurannan välineet.

Jokainen LeKe Perheille -interventioon osallistuva perhe saa vanhempien työkirjan, jossa on ohjeet kaikkiin LeKe-leikkeihin.

LeKe perheille -intervention kustannukset muodostuvat toimintaa ohjaavien ammattilaisten palkkakuluista ja kokoontumisten tilakuluista.

LeKe perheille -intervention käyttöönotto edellyttää ohjaajien osallistumista Niilo Mäki Instituutin järjestämään koulutukseen. Koulutuksessa käyttäjät saavat tiedot, materiaalit ja ohjausta LeKe perheille -intervention toteuttamiseen. Koulutukset ovat avoimia koulutuksia kaikille kiinnostuneille tai tilauskoulutuksia esimerkiksi hyvinvointialueille. Koulutusta järjestetään myös tilauskoulutuksena esimerkiksi hyvinvointialueille. Niilo Mäki Instituutin kautta on myös mahdollista saada työnohjausta toteutuksen tueksi.

Toiminnassa vähäisiä kustannuksia saattaa tulla lasten tapaamisissa käytettävien leikkivälineiden (esim. palloja, palapelejä, kuppeja) hankkimisesta. LeKe-toiminnan leikit on pyritty suunnittelemaan niin, että niiden toteutus onnistuu tavallisilla leikkivälineillä, joita useimmissa yksiköissä ja perheissä on jo ennestään olemassa.

LeKe perheille -ohjaajan käsikirjassa tuodaan esille, että hyvä ennakkosuunnittelu on erityisesti ryhmämuotoisen toiminnan onnistumisen kannalta tärkeää. Käsikirjassa kuvataan hyvin kohderyhmän rekrytointia. Perheet voivat tulla mukaan LeKe perheille -interventioon useiden eri kanavien kautta. Erityisesti varhaiskasvatus ja neuvola ovat hyviä väyliä tavoittaa perheitä, jotka ovat huolestuneet lapsen itsesäätelyn ja toiminnanohjauksen vaikeuksista, mutta eivät ole vielä hakeutuneet tutkimuksiin tai palveluiden piiriin.

Mukaanotto- ja poissulkukriteereitä kuvataan huolellisesti. Osallistuminen LeKe perheille -interventioon ei edellytä diagnosointia tai arviointijaksoa, jolloin kynnys perheiden ohjaamiseen interventioon on matala jo heti ensikontaktin yhteydessä. Huoli lapsen ylivilkkaudesta sekä tarkkaavuuden ja käyttäytymisen säätelyn vaikeuksista voi tulla esiin esimerkiksi neuvolakäynnillä tai keskusteluissa päiväkodin työntekijöiden kanssa. Jotta osallistujat voivat hyötyä toiminnasta, on toiminnan soveltuvuudesta vielä hyvä keskustella vanhempien kanssa esimerkiksi puhelimitse. LeKe perheille -intervention kannalta on olennaista, että vanhemmalla itsellään on herännyt huoli lapsen ylivilkkaudesta tai tarkkaavuuden ja käyttäytymisen säätelystä.

Lapsella voi näiden lisäksi olla myös esimerkiksi kielellisiä tai motorisia vaikeuksia tai sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmia, mutta toiminnan kohteena ovat kuitenkin ensisijaisesti toiminnanohjauksen taidot. Ryhmämuotoista toimintaa varten vanhempien kanssa tulisi myös arvioida, onko lapsella riittävät valmiudet ymmärtää ryhmässä annettuja ohjeita sekä toimia toisten lasten kanssa pienryhmässä ilman jatkuvaa henkilökohtaista ohjausta.

Vanhempien on myös hyvä arvioida jo etukäteen, onko heillä aikaa ja voimavaroja osallistua säännöllisiin tapaamisiin sekä järjestää aikaa yhteiseen leikkiin lapsen kanssa päivittäin.

Toteuttajalta vaadittu koulutustaso ja työkokemus on määritelty ohjaajan käsikirjassa. Vanhempien ohjaaminen sopii sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille, esimerkiksi psykologeille tai perhetyöntekijöille, joilla on jo jonkin verran aikaisempaa kokemusta vanhempien kanssa työskentelystä.

Vastaavasti lasten ohjaajilla, esimerkiksi toimintaterapeuteilla, lastenhoitajilla tai varhaiskasvatuksen opettajilla tai erityisopettajilla, on hyvä olla jonkin verran aikaisempaa kokemusta lasten ohjaamisesta sekä ylivilkkaiden lasten kanssa toimimisesta.

Niilo Mäki Instituutti vastaa menetelmän kouluttamisesta Suomessa. LeKe perheille -interventioon on saatavilla avoimia koulutuksia. Lisäksi esimerkiksi hyvinvointialueilla on mahdollisuus tilata koulutusta omalle henkilöstölle.

Koulutus on tarkoitettu varhaiskasvatusikäisten kanssa työskenteleville psykologeille tai perhetyöntekijöille, jotka voivat toimia vanhempien ohjaajina sekä lasten ohjaajille, esimerkiksi toimintaterapeuteille, lastenhoitajille tai varhaiskasvatuksen opettajille tai erityisopettajille.

LeKe perheille -koulutuksen kokonaiskesto on noin neljä kuukautta, ja se sisältää kaksi koulutuspäivää, LeKe perheille -ryhmän toteuttamisen omassa työssä, etätyönohjauksen sekä toimintaan liittyvät materiaalit. Koulutukseen liittyy intervention hyväksyttävyyden, käytettävyyden ja menetelmäuskollisuuden seuraaminen palautekyselyjen avulla.

LeKe perheille -interventiossa ei ole käytössä erillistä pätevöitymis- tai sertifiointiprosessia. Intervention toteuttamisen viralliselle pätevyydelle ei ole vaatimuksia, eikä pätevyyden laadun varmistamiseksi ole kuvattuna menettelytapoja tai testausta, joilla arvioidaan toimintamallin toteuttajien taitoja tai intervention keskeisiä toimintatapoja.

Niilo Mäki Instituutin vakiintunut strategia on pitää yllä, tiedottaa ja kouluttaa menetelmistä, joita Niilo Mäki Instituutissa on tutkittu ja kehitetty. Se myös ylläpitää Leikitään ja Keskitytään -verkkosivuja (www.keskitytään.fi), joilla on kuvattu perustiedot LeKe perheille -interventiosta.

Niilo Mäki Instituutti järjestää uusille käyttäjille koulutusta ammattihenkilöille avoimina LeKe perheille -koulutuksina sekä tilauskoulutuksina. Koulutuksessa käyttäjät saavat tiedot, materiaalit ja ohjausta LeKe-intervention toteuttamiseen. Niilo Mäki Instituutin kautta on myös mahdollista saada työnohjausta toteutuksen tueksi.

Toteuttajilla on mahdollisuus saada Niilo Mäki Instituutilta työnohjausta, mutta työnohjauksen muotoa, kestoa ja tiheyttä ei ole määritelty.

LeKe perheille -intervention käyttöä pyritään seuraamaan muun muassa opinnäytetöinä tehtyjen kartoitusten ja tutkimusten avulla. Niilo Mäki Instituutti ylläpitää osaajarekisteriä koulutuksen käyneistä. Ohjaajan käsikirjassa on valmis kyselylomake vanhemmille.

Kyselylomake täytetään intervention päättymisen jälkeen. Lomakkeessa kysytään havaittuja muutoksia harjoiteltavissa toiminnanohjauksen taidoissa, lapsen toiminnassa sekä vanhemman omassa toiminnassa.

Lisäksi kysytään tietoja leikkimisen jatkumisesta sekä palautetta tai kokemuksia interventioon osallistumisesta.

LeKe perheille -ohjaajan käsikirjassa todetaan, että intervention vaikuttavuuden ylläpitämiseksi on tärkeää, että intervention keskeiset osiot toteutuvat. Käsikirjassa käydään yksityiskohtaisesti läpi intervention kulku ja kaikki LeKe perheille -interventioon kuuluvat leikit muunnelmineen.

Ohjaajan käsikirja sisältää luettelon ennen toiminnan aloittamista ja toiminnan aikana tarvittavista materiaaleista. Toistotarkkuuden kannalta erityisen tärkeä on tarkistuslista LeKe perheille -intervention toteutuksen seurantaa ja arviointia varten. Tarkistuslista toimii myös kehittämisen ja mahdollisten esteiden tunnistamisen työkaluna.

LeKe perheille -interventio pohjautuu kehittämishankkeesta ja pilottikoulutuksista kerättyyn soveltuvuustietoon, LeKe-intervention vaikuttavuustutkimukseen sekä aikaisempaan leikkiperustaisista toiminnanohjauksen interventioista (ENGAGE, Healey & Healey, 2019; TEAMS, Halperin ym., 2020; GAIM, Tamm ym., 2019) saatuun kansainväliseen tutkimustietoon.

Kehittämishankkeesta ja pilottikoulutuksista kerätyn palautteen avulla interventiota on pyritty muokkaamaan niin, että se soveltuu toteutettavaksi suomalaisessa toimintaympäristössä, esimerkiksi hyvinvointialueiden toiminnassa. Sovellettavuuden laajentamiseksi toimintamalliin on ryhmämuotoisen intervention ohelle lisätty mahdollisuus yksilölliseen perheiden ohjaamiseen.